《病理生理学》复习重点一、需要掌握的概念活性氧、功能性分流、枉失衡说、CO2麻醉、发热激活物、自身输血、P50二、需要掌握（理解）的知识要点代谢性碱中毒时发生面部和肢体肌肉抽动的原因全身体循环静脉压增高的常见原因阻塞性低容量性低钠血症的临床表现发热过程中共同的中介环节血气检测结果为HC03—降低, PaC02升高，提示哪一种酸碱失常毛细血管前括约肌的缩舒主要由什么调节最易发生缺血—灌注损伤的器官休克的可逆性失代偿期表现对挥发酸进行缓冲的最主要系统通气不足可见于哪些疾病三、需要掌握（记忆）的知识要点酸中毒可影响什么物质对儿茶酚胺的敏感性休克早期哪些部位血管剧烈收缩，哪些部位改变不明显左心衰竭引起呼吸困难的病理生理学基础肝性脑病时，兴奋性递质含量变化特点蛋白尿的出现反映肾脏的哪些部位有功能和结构的改变四、需要掌握的重点内容肺泡通气/血流比例失调的表现形式及其病理生理学意义酸中毒对心血管系统的影响严重肝脏疾病病人在并发碱中毒时易出现肝性脑病的机理低容量性低钠血症病人容易发生休克的原因肝功能衰竭病人血钾的变化及机理肾在调节酸硷平衡中的作用急性肾功能衰竭(Acute renal failure)∶在各种致病因素下，引起肾泌尿功能急剧下降，导致排泄功能及调节功能障碍，以致代谢产物潴留,水、电、酸碱平衡紊乱。
一、原因与分类1、肾前性急性肾衰(功能性肾衰) prerenal failure or functional renal failure原因：低血容量(大出血、创伤、脱水等)心输出量降低(心衰) →肾血液灌流量急剧?血管床容积扩大(过敏性休克)2、肾性急性肾衰(器质性肾衰) Intrarenal failure or parenchymal renal failure原因：肾实质病变(1)急性肾小管坏死:约占2/3▲肾缺血▲肾中毒：重金属，药物和毒物；生物毒素(蛇毒)；内源性肾毒物(Hb、肌红蛋白)(2)肾脏本身疾病肾小球性疾病:(肾小球肾炎、狼疮性肾炎)间质性肾炎血管性疾病:恶性高血压，双侧肾动脉血栓形成或栓塞等。
3、肾后性急性肾衰（阻塞性肾衰）postrenal failure or obstructive renal failure 原因：双侧尿路结石盆腔肿瘤→尿路梗阻前列腺肥大药物结晶等二、发病机制1.肾血流量?(1)肾灌注压?(2)肾血管收缩：交感-肾上腺髓质系统兴奋；RAA激活；前列腺素产生?(3)肾缺血-再灌注损伤→肾血管内皮细胞受损、肾小管坏死2.肾小管损害3.肾小球超滤系数?（反映肾小球的通透能力，取决于滤过面积和滤过膜通透性。
）三、少尿型急性肾衰分期及机能代谢变化1.少尿期(1)尿的变化：▼尿量:少尿(<400ml/天)或无尿(<100ml/天)▼尿成分：肾小管损害有关(2)水中毒少尿分解代谢加强，内生水↑→水潴留→稀释性低钠血症→细胞水肿输液过多(3)代谢性酸中毒酸性产物排出↓肾小管泌H?、NH4?↓，HCO3–重吸收↓→[NaHCO3]/ [ H2CO3] ＜ 20/1→代谢性酸中毒分解代谢加强，固定酸生成↑(4)高钾血症（最严重并发症）原因：尿钾排出↓组织破坏，细胞内钾释放代酸致细胞内钾外移输入库存血、摄入高钾食物(5)氮质血症（NPN>40 mg/dl）GFR↓→蛋白质代谢产物排出↓-------| →血中非蛋白氮（NPN）↑（尿素、肌酐、尿酸等）组织破坏→蛋白质分解代谢↑-----------2.多尿期(1)多尿形成机制•肾血流量和肾小球滤过功能渐恢复；•新生的小管上皮细胞浓缩功能低下；•血中尿素等大量滤出，渗透性利尿；•肾间质水肿消退，阻塞解除。
(2)多尿期功能代谢变化●尿量增多，>400 ml/d；●早期：高钾血症、氮质血症、代酸仍存在；●后期：易致脱水、低钾、低钠；易感染。
3.恢复期慢性肾功能衰竭(Chronic renal failure)肾性高血压机制：a. 水钠潴留b. 肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活c. 肾脏降压物质生成减少肾性骨营养不良（renal osteodystrophy）或肾性骨病机制：1、高磷低钙血症与继发性甲旁亢2、维生素D3活化障碍：肠钙吸收↓，骨钙沉积↓3、酸中毒：骨钙溶解★肝性脑病（Hepatic Encephalopathy）：继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的神经精神综合征。
★氨中毒学说NH3生成?或清除? →血NH3? →干扰脑能量代谢、递质代谢、神经细胞膜作用→CNS机能紊乱(肝性脑病)※血NH3?引起肝性脑病的机制1.干扰脑的能量代谢①消耗a-酮戊二酸，干扰三羧酸循环;②消耗NADH，使呼吸链生成ATP减少;③谷氨酰胺合成↑，消耗ATP ↑;④丙酮酸、 a-酮戊二酸脱氢酶系受抑制，影响三羧酸循环。
2.使脑内神经递质发生改变◢兴奋性递质?(谷氨酸，乙酰胆碱) ◢抑制性递质?(g-氨基丁酸) 3.对神经细胞膜的抑制作用◆血BCAA?，AAA?的机制胰岛素BCAA 肌肉组织摄取分解 AAA 肝脏摄取分解肝功受损时，胰岛素灭活减少，故血中BCAA ? ，AAA ?。
AAA 经同一载体竞争入脑 ?。
假性神经递质 ◆苯乙醇胺◆对-羟苯乙醇胺上消化道出血引发肝性脑病的机制：肠道内血液蛋白质和细菌分解产氨增多导致血氨升高呼吸衰竭（respiratory failure ）:指外呼吸功能严重障碍，导致PaO 降低或伴有PaCO 增高的病理过程。
根据PaCO 是否升高，可将呼吸衰竭分为低氧血症（hypoxemic respiratory failure,Ⅰ型）和伴有低氧血症的高碳酸血症（hypercapnic respiratory failure,Ⅱ型）。
呼衰的发病机制 1．通气功能障碍⑴限制性通气障碍：由所有导致肺泡扩张受限的因素引起。
⑵阻塞性通气障碍：分为中央气道阻塞和外周气道阻塞（呼气性呼吸困难） 2．换气功能障碍 ⑴弥散障碍⑵肺泡通气与血流比例失调（正常值为） ① 功能性分流V/Q ↓ ② 死腔样通气V/Q ↑ ⑶解剖分流NH 3N a +-K +A T P 酶与K +竞争N a +、K +分布异常肺心病的发生机制ARDS 的发病机制呼衰的治疗原则 一.去除病因二.改善肺通气：保持气道通畅 三.吸氧：I 型呼衰：吸高浓度(<50%)氧肺毛细血管床减少 血容量 、血粘度↑缺氧、高碳酸和酸中毒使 肺小A 收缩、管壁增厚、狭窄缺氧、酸中毒致病因子白细胞激活，炎症介质释放肺毛细血管内皮损伤,通透性?肺泡水肿,出血 透明膜形成 肺血管微 血栓形成肺不张 功能性分流? A -V 吻合支开放 解剖分流?缺血，缺氧 肺表面活性物质↓ 弥散障碍V /Q ? 死腔通气V /Q ?II型呼衰：持续低浓度(<30%)低流量氧四.纠正酸碱紊乱及保护器官功能◆前负荷-容量负荷：心脏在舒张期遇到的负荷，以心腔的舒张末期容量（ end-diastolic volume, EDV）为指标。
◆后负荷-压力负荷：心脏收缩时遇到的负荷，即心脏射血时遇到的阻力。
高输出量型心力衰竭（High output heart failure）：心输出量高于正常人水平，但低于患者本人发生心衰前的水平。
常见于甲亢、严重贫血、动静脉瘘等。
■兴奋－收缩耦联障碍1.肌浆网Ca2+处理功能障碍（1）肌浆网Ca2+摄取能力减弱ATP不足→肌浆网上钙泵功能降低→肌浆网摄取Ca2+↓→心肌不能充分舒张（2）肌浆网Ca2+储存量减少肌浆网摄取Ca2+ ↓、Na+-Ca2+交换↑→肌浆网Ca2+储存量↓→心肌收缩时释放Ca2+↓→心肌收缩性减弱（3）肌浆网Ca2+释放量减少酸中毒→Ca2+与肌浆网结合牢固→肌浆网释放Ca2+减少2. Ca2+内流障碍细胞膜Ca2+内流：1. 电压依赖性Ca2+通道膜去极化 Ca2+通道开放2. 受体控制性Ca2+通道NE-?受体 cAMP? Ca2+通道开放3. Na+- Ca2+交换体心衰时→酸中毒→细胞内NE、b受体及其亲和力↓→Ca2+通道受阻3.肌钙蛋白与Ca2+结合障碍心衰时→酸中毒→H＋与Ca2+竞争，结合肌钙蛋白→肌钙蛋白与Ca2+结合障碍心衰时心脏的代偿1、心率加快意义：一定程度的心率加快，心输出量增加。
不利：静脉系统淤血动脉压↓压力感受器容量感受器心输出量↓交感神经兴奋增加心肌耗氧量。
心脏舒张期过短，心肌缺血。
作为判断心功能不全严重程度的一项指标2、心肌收缩力增强最常见，最有效，最重要的代偿方式。
★正性肌力作用★紧张源性扩张★心肌肥大（1）正性肌力作用－等长性自家调节(压力负荷增加时)不改变心肌纤维初长；心肌本身内在收缩性增强。
机制：儿茶酚胺的正性变力作用。
（2）心肌紧张源性扩张?变长性自家调节 (容量负荷增加时)指心腔扩张，容量增加的同时，伴心肌收缩力增强。
机制：Frank-Starling定律意义：前负荷?(EDV?)↓心肌纤维初长?↓粗、细肌丝反应点数目增多↓心肌收缩力增强不利：(1)EDV? (2)EDV?↓↓EDP? 心室壁张力?↓↓静脉压? 心肌耗氧量?↓静脉淤血、水肿3. 心肌肥大由于肌节、线粒体数目增多所致的心肌细胞体积增大，即直径增宽，长度增加，使得心脏重量增加。
类型：离心性肥大（eccentric hypertrophy）向心性肥大（concentric hypertrophy）代偿意义：不利方面：1.氧及营养物质弥散困难2.心肌细胞生物氧化过程不足★心肌重构（myocardial remodeling ）是指心力衰竭时为适应心脏负荷的增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面所出现的适应性、增生性的变化。
缺血--再灌注损伤的原因：1． 全身循环障碍后恢复血液供应 2． 组织器官缺血后血流恢复 3． 某一血管再通后缺血--再灌注损伤的条件 1． 缺血时间 2． 侧支循环 3． 需氧程度 4． 再灌注条件★自由基：是指外层轨道上有单个不配对电子的原子、原子团或分子的总称。
★活性氧（reactive oxygen species, ROS ）：在化学性能方面比氧活泼的含氧化合物。
缺血--再灌注损伤的发生机制： 自由基的损伤作用1．引发脂质过氧化反应2．使蛋白质变性和酶活性降低 3．DNA 断裂、染色体畸变4．通过氧化应激，诱导促炎细胞因子和炎症介质产生 钙超载引起损伤的机制 1.线粒体功能障碍2.钙依赖性降解酶的激活3.促进自由基生成4.缺血-再灌注性心律失常5.肌原纤维过度收缩微血管损伤和白细胞的作用1 .缺血再灌流导致炎症反应2.过度的炎症反应导致组织细胞损伤、凋亡和坏死。
★心肌顿抑（myocardial stunning）：是指心肌短时间缺血后不发生坏死，但引起的结构、代谢和功能改变在再灌流后需要数小时、数天或数周后才能恢复正常。