医疗质量与安全管理小组工作计划（2017 年度）为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想认识，持续发展：科主任、护士长继续抓好质量安全管理工作，落实各项规章制度。

每月召开医疗质量与安全管理小组会议，规范管理、规范医疗行为。

严格执行岗位职责、核心制度、工作流程，促进科室发展规范化、标准化和科学化。

使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1. 病床使用率w 93%2. 平均住院日w 12天3. 病人满意度》90%4. 择期手术患者术前平均住院日w 3天5. 入出院诊断符合率》95%6. 住院危重病人抢救成功率》85%7. 手术前后诊断符合率》95%8. 临床与病理诊断符合率》70%9. 三基考核合格率100%（80-100 分）10. n诊病历书写合格率》90%（90-100分）11. 甲级病案率》90%，无丙级病历12. 急救仪器、药物完好率100％13. 住院患者抗菌使用率w抗菌药物使用强度w 40DDD I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例V 30%,使用限制使用级抗菌素，使用前微生物检验样本送检率》50%,使用特殊使用级抗菌素，使用前微生物检验样本送检率》80%。

14. 科室收入药占比w。

三、完善科室医疗质量考评工作,实施规范化的质量管理,制定考评标准,每月由质控员进行检查,做好总结反馈工作。

1. 参照三级医院评审标准及“三好一满意”的评审标准,对科室的每月工作情况认真评分,结果与绩效工资挂钩。

2. 健全、落实各种医疗制度,要求各种制度执行记录规范、项目齐全。

医疗组严格执行三级查房制度, 入院48 小时内主治医师查房, 一周内主任查房,术前、术后上级医师查房,危重病人随时请上级医师查房, 病重自动出院请上级医师查房, 危重病人值班医师查房后做好病程记录。

加强知情谈话制度管理,非手术病人入院72 小时内谈话,手术前、中、后谈话, 植入谈话, 危重时随时谈, 特殊诊疗操作、治疗、用药谈话,输血同意谈话,麻醉前同意谈话；严格执行病历讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。

各科每月召开会议,对存在问题分析、整改、持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作1 .强化病历书写自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改正，起到良性循环作用。

2. 抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。

相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室绩效工资挂钩，促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3. 落实病历检查制度，突出重点。

每月检查重点安排如下：1 月：手术安全核查制度，麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2 月：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

3月：将住院》30天的患者作为大查房重点，核查有无评价记录。

对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。

检查第一季度的各种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

5 月：抽查危重病人的上级医师查房记录、值班医师查房记录、病危通知书、抢救记录等。

6 月：落实术前病情评估制度与术前讨论制度①在术前完成病史采集、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

②患者术前病情评估的重点范围③手术风险评估④术前准备⑤临床诊断、实施手术方式⑥明确是否需要分次完成手术等⑦检查病历记录情况⑧对相关岗位人员进行培训及培训记录7 月：（1）谈话制度方面。

手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72 小时谈话，患方签字的及时性，特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权与病案签名的一致。

（2）第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

8 月：合理用药，包括抗生素专项治理和用药情况分析及病情处置等。

9 月：病程记录方面。

包括三级查房制度、病情记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。

加强首次病程记录的内涵，重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容，疑难病例、死亡病例讨论书写的检查，会诊及转诊记录的及时性、完整性。

10 月：（1）归档病历的评分。

（2）讨论病历的书写。

11 月：手术分级动态管理、考核、授权等。

12 月：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩、改正缺点，持续改进。

五、定期召开质控小组会议，及时反馈、总结。

每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查存在的问题记录在科室《医疗质量安全管理与持续性改进记录本》，并在每月召开的医疗质量与安全管理小组会议上反馈，在会上要求各位把科室存在的问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

六、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即“基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法”；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

每月质控重点1 月围手术期管理制度的执行情况，病房安全制度的落实，药品不良反应检测盒报告制度的落实2 月患者十大安全目标的落实，消防安全检查及演练3 月院内感染管理4 月抗生素的合理应用分析，病历质量综合检查5 月医疗安全（不良）事件管理，病历质量综合检查6 月围手术期管理制度的执行情况检查，半年手术质量评价（术后并发症专题分析）7 月院内感染管理专题活动8 月临床路径管理，危重患者的管理，三级查房制度落实9 月“三基三严”培训，考核管理，深化业务培训，开展新业务、新技术10 月依法执业情况，医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防11 月核心制度执行情况，合理用药管理12 月年终工作总结，制定下一年度工作计划备注：1. 每月必须开展的内容：运行病历质量检查。

对运行病历的质量应有总结性评价或点评。

2. 重点开展的内容：抗菌素的合理应用分析、危急重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超过30 天患者的管理等。

3. 定期开展的内容：各类统计指标的分析，如住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一月内再住院例数；非计划再次手术例数、合理用药监测指标等；各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。

活动的内容和频次参照等级医院评审标准第四章相关要求进行。

1 月份科室质量与安全管理小组专题活动记录时间：2014-01-14 星期二8:00-8 ：30 地点：神经外科医师办公室主持者：参加人员：本次活动内容：1. 围手术期管理制度的执行情况，重点检查择期手术下达手术医嘱前，手术知情同意书的履行情况。

2. 病房安全制度的落实情况。

3. 药品不良反应监测和报告制度的落实。

发现的问题：一、1 检查病房内现运行手术病历，发现一例全麻手术中《手术安全核查表》手术医师未及时签名，《手术风险评估表》中填写有漏项。

2 手术记录手术者签字不及时。

二、病房安全1 病人及陪人的安全意识不强。

2 热水袋的使用存在一定安全隐患。

3 有个别陪人在病区内吸烟。

三、药品不良反应监测和报告1 科室相关组织不健全，责任不明确。

2 医务人员对药品不良反应的敏感性不高。

3 医务人员对药品不良反应的报告程序不熟悉。

改进目标和措施：1. 严格执行围手术期管理制度，择期手术术前72 小时内完成术前病例讨论，签署手术知情同意书后方可下达手术医嘱。

2. 加强病房安全教育，完善各种安全标识和提示牌，严格执行热水袋使用规范，病区内严禁吸烟。

3. 健全药物不良反应监测和报告相关组织，指定监测人员，明确责任，加强相关知识的培训，加强督导。

效果评价（主要针对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：2013年12月主要对我科去年的医疗质量安全管理工作情况进行回顾及总结，查找了不足。

通过整改，目前日常工作中能较好的落实核心制度，对运行病历的书写能较好的完成。

病人日常诊疗工作任务完成良好。

参加人员签名处：2 月份科室质量与安全管理小组专题活动记录时间：2014-02-19 星期三16:30-17:30 地点：神经外科医师办公室主持者：参加人员：本次活动内容：1. 患者十大安全目标的落实。

2. 消防安全检查及演练。

发现的问题：1. 有时病人不配合带腕带，自行摘除未及时发现、补充。

2. 危急值记录本漏缺影像科危急值报告记录。

3. 主动报告医疗不良事件积极性不高。

4. 部分医师对灾害防范意识不强，对消防安全的相关知识掌握程度不够。

5. 发现部分患者家属于病区内吸烟。

6. 消防演练中个别患者、家属与负责转移的护理人员配合欠到位。

7. 细节处未做好，个别人出现转移时间过长现象。

改进目标和措施：1. 严格执行查对制度，提高医务人员医务人员对患者身份识别的准确性。

2. 与影像科沟通，按危急值管理制度要求，报告记录CT及磁共振检查中的危急值，完善危急值记录。

3. 鼓励主动报告医疗（不良）安全事件。

4. 加强医师对应急灾害的防范意识。

5. 加强对病人及家属的宣教，建立无烟病房。

6. 加强医护人员与患者及家属的沟通，讲明消防演练的目的，了解演练的重要性及必要性，消除抵触情绪，充分取得患者及家属的配合。

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过1 月份的专题活动，围手术期相关制度在日常工作中严格执行，病房安全制度的检查落实及药品不良反应监测和报告制度的落实活动，病房安全隐患较前减少，医务人员对药品不良反应的敏感性提高，熟悉了药品不良反应的报告程序。

参加人员签名处：3 月份科室质量与安全管理小组专题活动记录时间：2014-03-25 星期二8:00-8:30 地点：神经外科医师办公室主持者：参加人员：本次活动内容：1. 检查医护人员六步洗手法，并检查本科室院感管理情况。

2. 无菌操作。

3. 学习院内感染相关制度。

4. 职业暴露。

发现的问题：1. 有个别员工对院内感染工作不重视，院感学习记录不全。

2. 手卫生不到位，执行无菌操作不力。

3. 自身防护不认真。

4. 医疗垃圾及生活垃圾未按照标准严格分装。