重症医学科管理第一节重症医学科多学科联合查房制度为了规范重症疑难患者诊治工作，发挥多学科综合力量，提高重症疑难病人诊疗水平，经研究制订本制度。

一、联合查房的目的从各个专科角度研究讨论重症疑难患者病情及诊疗方案，提出交叉学科间的诊疗建议，解决诊疗过程中的难题，拓展专科人员的整体医学思路。

二、联合查房的适用对象1.重症患者2.疑难患者：住院患者入住ICU 3日未确定诊断、治疗效果不佳，涉及多脏器严重病理生理异常、涉及重大手术治疗者。

3.高龄合并多系统基础疾病者。

4.科内难以解决、须多科联合讨论研究的特殊病例。

三、参加科室及人员条件1.本科室和涉及患者病情的相关科室，必要时医务科参与。

2.参加医务人员要求具备主治医师以上专业技术职称，必要时可邀请外院专家参加。

四、联合查房形式1.病人原属专科的医师应按病情需要随时与ICU医师联合查房2.邀请他科医师查房五、联合查房形式1.由副主任医师及以上医师负责组织查房具体工作2.各科医师听取主管医生汇报病情3.床边查看患者4.讨论并提出相关诊疗意见5.主管医生记录并汇总反馈意见、获得联合查房的高级医师认可。

6.必要时向医务科汇报查房情况，获取医务部门支持。

第二节重症医学科医护人员资格、技术能力准入及授权管理制度为了加强重症医学科医疗工作管理与持续改进，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，根据《重症医学科建设与管理指南》及相关规定，落实重症医学科医护人员资格、技术能力准入、再授权管理，特制定本制度。

一、医师资格、技术能力准入及再授权管理(一)学历1.临床医学本科毕业，经过系统培训，取得我院执业资格。

2.临床医学专业硕士及以上研究生毕业。

(二)培训1.进入重症医学科后进行住院医师规范化培训，掌握本学科的基础理论、基本知识和基本技能。

2.掌握重症患者的常见疾病诊治，掌握重症病人的病情分级；各种常用的急救技术和方法；能够对常见重症进行基本正确、独立的救治。

(三)技术能力具备完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、连续血液净化、纤维支气管镜等技术(四)考核及授权以下两种方式均可作为考核合格并予以相应技术授权：1. 经中华医学会重症医学专科资质培训并考核合格人员，报医务科备案；2. 经科室考核小组考核，合格者经科室质量与安全管理小组审核后，上报医务科备案。

(五)再授权管理独立工作期间，每年继续接受科室及医院的继续教育及考核，合格者每年进行再授权，不合格者取消资格，直至培训科室考核认可其合格后方可重新上岗。

二、护士资格、技术能力准入及再授权管理（一）学历及资历护理中专/大专/本科毕业，取得我院护士执业资格（二）培训1. 掌握重症护理的基础理论和相关的专业知识以及多专科的护理知识。

2.参加护理部或其他专业机构组织的ICU资格培训并经考核合格。

3.参加科室/病区组织的技能及业务培训，经考核合格。

（三）技术能力1、熟练掌握各项基础护理技术操作。

2、熟练掌握各项抢救技术及配合方法，含心肺复苏、简易呼吸器的使用、气管内吸痰、除颤器的使用，气管插管、气管切开、深静脉穿刺术的配合等。

3、掌握专科护理技术操作：含心电监护仪、呼吸机、降温机、CRRT机、血气分析仪、各种输液泵、微量静脉注射泵、血流动力学监测、人工气道的应用及管理、中心静脉压测量等。

4、掌握监护病房感染控制的方法及空气、物面细菌培养的方法。

（四）考核及授权以下2种方式均可视为培训合格并予以ICU相应技术授权：1.经中华医学会/省护理学会重症医学专科护士培训，考核合格人员，上报医务科备案。

2.经科室考核小组考核，合格者经科室质量与安全管理委员会审核后，上报医务科备案。

（五）再授权管理独立工作期间，每年继续接受科室及医院的继续教育及考核，合格者每年进行再授权，不合格者取消资格，进行再培训，直至科室考核合格重新授权。

第三节重症医学科高风险诊疗操作授权、定期评估及再授权管理制度一、目的：重症医学各项诊疗操作均具有一定风险，医师为重症病人进行诊疗操作需要承担风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，降低诊疗操作的不良后果。

二、需要授权许可的诊疗操作项目及分级重症医学科技术按并发症发生的风险程度分为低风险技术、中风险技术、高风险技术（见附件1），所有技术均需要按照不同医师的资质分别授权。

1.住院医师授予独立低风险技术操作资格，并可在主治医师指导下进行中风险技术操作；2.主治医师授予中风险技术操作资格，并在副主任及以上医师指导下进行高风险技术操作；3.副主任医师及以上医师授予高风险技术操作资格。

四、资格许可授权程序1、由科室质量与安全管理小组人员组成考评小组；2、提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与考评；3、结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定；4、留存完整的资格评价资料，随时可查。

五、再授权管理诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，每一年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力；1、达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者；2、对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；3、经核实在操作过程中违反操作规程并导致不良后果者。

附件1 ICU技术库分类低风险技术：1.胸腔穿刺3.气管插管4.胸外电除颤5.环甲膜穿刺6.有创机械通气7.无创机械通气8.抗血栓泵预防下肢深静脉血栓形成9.肠内营养10.肠外营养11.冰毯降温治疗12.心肺复苏13.机械辅助排痰14.微量血糖监测15.血气分析16.心电监测17.持续有创性血压监测18.床边心电图检查(12通道)19.血氧饱和度监测20.中心静脉测压中风险技术1.气管切开术2.中心静脉穿刺3.肺动脉漂浮导管置管4.脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测（PiCCO）5.连续微创心输出量监测（唯截流）6.支气管镜检查7.支气管肺泡灌洗8.床旁连续血液净化9.经外周静脉穿刺中心静脉置管11.心包穿刺12.心脏临时起搏器13.电子导航鼻空肠管置入14.胸腔穿刺闭式引流15.床旁超声监测16.肺动脉压和右房压力监测17.连续心排量测定/心输出量测定高风险技术1.体外膜氧合2.主动脉内球囊反搏第四节重症医学科多学科协作和支持制度入住重症医学科患者常常有多系统多器官的病变，病情危重且错综复杂，需要多科室通力合作。

为了能针对患者疾病和身体状况制定最合理的诊疗方案、最优化的治疗流程，以解决临床疑难病例的诊断和诊疗问题，特制定本制度。

一、重症医学科患者由重症医学科医生负责管理，重症医学科医生应当与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。

二、重症医学科医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。

三、对高危患者、疑难病例，建立实行重症医学科医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房并进行疑难病例讨论。

四、凡遇疑难病例,或本专业范围以外的专科情况突出时,应及时申请多科会诊：1.科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意填写会诊单。

非急诊会诊,会诊医师应在48小时内完成,并写会诊记录。

急诊会诊:被邀请的人员,应在10 分钟内到位进行会诊,并写会诊记录。

2.院内多科会诊:由主管教授提出,由医务科安排有关科室人员参加。

会诊一般由ICU 副主任医师及以上医师主持,必要时科主任主持,需要时应请医院相关职能科室参加会诊。

五、重症医学科患者病情危重，如需要输血、化验、CT、B超等检查时，各科室积极协调配合，遵照《急救绿色通道管理规程》执行六、诊治过程中应及时与原专科主管医师沟通，第五节重症医学科收住患者病情评估制度为了客观评估新入住ICU患者疾病严重程度及判断患者的预后，应对所有入住患者的病情进行评估。

1、评估的方法采用APACHEⅡ评分系统，昏迷的患者加用GCS评分系统。

所有新入住重症医学科患者采取评价时间窗在24小时内病情最危重时。

2、24小时内死亡患者暂不予以评估。

3、主管医师负责每位患者APACHEⅡ或GCS评分，最迟应在患者入住我科24小时内完成评分。

并将结果记录在病程记录中。

4、根据评估结果及时家属及专科医师沟通，实行重症患者TEA制度（Tell 、Evaluate、Answer）,存在医疗纠纷风险时及时与保卫部门、医务部门沟通。

第六节重症医学科抗菌药物使用管理制度遵照卫生部第84 号《抗菌药物临床应用管理办法》，进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，特制订本管理规定。

一、治疗性应用抗菌药物基本原则1.诊断/高度可疑感染的患者，方有指征应用抗菌药物2.在抗感染治疗前，先留取相应标本做培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；3.在明确的严重感染及感染性休克的重症患者，尽早在1小时内静脉使用抗生素；4.广谱强力抗菌药物的经验性应用：根据推断的可能病原菌根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，选用一种或多种有效的并对可能感染部位有良好渗透性的广谱抗菌药物（细菌或/和真菌），并结合当地细菌耐药状况先给予经验性治疗；5.每天评估抗菌治疗策略的有效性，对铜绿假单孢菌感染、中性白细胞减少患者可考虑联合用药，用药期限最好不超过3-5天；6.降阶梯治疗：尽快根据药敏结果选用合适敏感抗菌药，预防耐药发生，避免毒副作用，降低费用：7.疗程：规范抗菌药物治疗疗程一般7-10天，对抗菌治疗反应迟缓、感染灶没得到有效引流及免疫抑制患者可适当延长抗菌治疗；8.若确定没有感染的，停止抗菌药物治疗；9.在ICU对存在免疫功能抑制的重症患者（有高危因素的粒细胞缺乏患者，接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者；具有高危因素的肝移植与胰腺移植患者；高危的HIV感染患者）需进行预防性抗真菌治疗，预防治疗应持续到完全的免疫抑制治疗结束，或持续到免疫抑制已出现缓解；10. 生物学标志物（PCT、CRP等）有助于鉴别感染/非感染，可用于指导抗菌药物的使用。

二、外科预防性使用抗菌药物的基本原则1.根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

2.围手术期预防应用抗菌药物选药依据：针对手术部位正常菌群；既往该部位感染细菌的种类及其抗菌药物耐药性；参考抗菌药物药效及药代动力学参数；对具有预防使用抗菌药物选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

3.使用时间：清洁手术的预防用药时间不超过24小时；接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时；污染手术可依据患者情况酌量延长。

对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

三、特殊病理、生理状况下抗菌药物使用原则(一) 肾功能减退患者1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。