的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。
记录者和指导医师签名并注明职称。
（五）交（接）班记录
患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录。
1、交班内容：原经治医师在交班之前书写的记录。
书写记录：第一行左顶格记录交班日期和时间，居中标明交班记录。
另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，交班注意事项，最后由交班医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
2、接班记录：由接班医师于接班后书写的记录。
书写内容：第一行左顶格记录接班日期和时间，居中标明接班记录。
另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、诊疗经过、目前情况、接班诊疗计划，最后由接班医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
接班记录应于接班后24小时内完成。
（六）转科记录
患者住院期间需要转科时，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。
1、转出记录：患者住院期间需要转出科室，经转入科室医师会诊并同意接收后，转出科室医师书写的记录。
转出记录在患者转出科室前书写完成。
书写内容：第一行左顶格书写转出日期和时间，其后居中标明转出记录。
另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项，最后由医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
应注意写明转出科室的原因，会诊医师姓名职称和同意转出科室的意见。
2、转入记录：患者住院期间需要转科时，由转入科室医师书写的记录。
书写内容：第一行左顶格书写转入日期和时间，其后居中标明转入记录。
另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划，最后由医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
（七）阶段小结
患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明阶段小结。
另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断和诊疗计划，最后由医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
交（接）班记录、转科记录和术前小结可代替阶段小结。
（八）术前小结
患者手术前由经治医师对患者病情所作的总结。
书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明术前小结。
另起行空两格书写简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施行麻醉方式和注意事项，最后由医师签名并注明职称。
如有术前讨论进需将讨论达成的意见写入术前小结中。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
（九）术后记录
参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明术后记录。
另起行空两格书写手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施，应当特别注意观察的事项，医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
术后三日内每日书写病程记录。
（十）抢救记录和死亡情况记录
1、抢救记录：患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
书写内容：第一行左顶格书写抢救的日期和时间，其后居中标明抢救记录。
另起行空两格书写病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名和职称，记录医师签名并注明职称。
书写注意事项：记录抢救时间应当具体到分钟。
住院医师签名时应由指导医师用红笔审核签名并注明职称。
2、死亡情况记录：是患者抢救和死亡情况的记录。
书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间，其后居中标明死亡情况记录。
另起行空两格书写病情变化和上级医师指示或指导抢救情况，对家属的病情告知，抢救措施和抢救时间，死亡诊断和死亡直接原因，最后由记录医师签名并注明职称。
书写注意事项：重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可其后附心电图。
记录应当在患者死亡后6小时完成。
（十一）出院记录和死亡记录
1、出院记录：出院时对整个诊疗过程所作的总结。
书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间，其后居中标明出院记录。
另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱，最后由医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
入院诊断应与初步诊断相同。
出入院诊断不一致时，在诊疗经过中注明确诊方法或病情变化的原因。
患者入院不足24小时出院时书写24小时内入出院记录，不写入院记录和出院记录。
2、死亡记录：患者死亡后对整个诊疗过程所作的总结。
书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间，其后居中标明死亡记录。
另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡诊断和死亡原因，最后由医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
死亡诊断包括患者死亡前诊断的各种疾病，死亡原因指致患者死亡的直接原因。
患者入院不足24小时死亡时书写24小时内入院死亡记录，不写入院记录和死亡记录。
出院记录和死亡记录书写于病程记录的最后部，亦可另页书写。
［病程记录的质量评价］
1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。
2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。
3、重要检验检查结果有记录和分析。
3、重要治疗措施有依据和观察指标记录。
4、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。
5、各项记录医师签名清晰且标明职称。
6、临床用药合理。
8、病情变化记录及时。