河北省基本医疗保险门诊特殊慢性病申报须知
一、慢性病病种范围及申报条件
（一）呼吸系统疾病
慢性阻塞性肺病：有过Ⅱ度以上的心衰或肺性脑病病史，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

（二）脑血管疾病
1、脑梗塞、脑出血（包括蛛网膜下腔出血）：有智能障碍、肢体障碍{大小便失禁、肌力Ⅳ级以下（不含Ⅳ级）}，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

2、癫痫：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

（三）心血管疾病
1、冠心病：有不稳定型心绞痛、心肌梗塞，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

2、心脏病合并Ⅱ度以上心衰：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

3、复杂性心率失常：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

4、慢性房颤、Ⅲ级以上室早：诊断明确，达到住院程度，正规治疗1年以上未愈。

（四）泌尿系统疾病
1、慢性肾小球、肾盂肾炎：慢性肾实质疾病导致肾功能严重受损，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

2、肾病综合症：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

（五）内分泌系统疾病
1、甲状腺机能亢进症：血液免疫检查T3、T4超出正常值范围，诊断明确，正规治疗2年尚未痊愈。

2、甲状腺机能减退、甲状旁腺功能减退：血液免疫检查T
3、T4超出正常值，诊断明确，经正规治疗1年以上未愈。

3、糖尿病：诊断明确，经正规治疗1年以上未愈的，至少有连续不断1年以上每月1次餐前、餐后静脉血糖，3个月1次糖化血红蛋白检查，注意将验血糖收据一并留存。

（六）ⅡⅢ期高血压病
有心、脑、肾靶器官之一损害的证据，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

（七）消化系统疾病
1、慢性活动性肝炎：伴有严重肝功能损害的，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

2、肝硬化：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

3、难治性溃疡：有过大出血史，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

（八）血液系统疾病
1、再生障碍性贫血：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

2、特发性血小板减少紫癜：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

3、骨髓增殖异常综合症：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

（九）免疫系统疾病
1、系统性红斑狼疮：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

2、类风湿性关节炎：处于活动期（血沉快、C
3、C4低等），诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

（十）精神分裂症
经系统治疗（门诊或住院）连续五年未愈（或至少复发三次），严重影响社会功能的。

（十一）癌症门诊放、化疗（包括白血病）诊断明确，达到住院程度，需提供住院病历复印件、病理报告、近期放、化疗记录及诊断书。

（十二）尿毒症透析
诊断明确，肾实质受损达到衰竭。

（十三）器官移植（肾脏移植、心脏移植、肝脏移植）
诊断明确，处于术后抗排异药物治疗期。

二、门诊特殊慢性病申报程序
（一）申报人员，需填写门诊特殊慢性病申报表1份（贴好1寸近期彩色照片1张），社会保障卡、身份证复印件各1份，二级以上定点医院近期诊断证明、门诊病历本、住院病历复印件及出院小结，相关检验、化验报告单。

1、三级医院
（1）市一院（2）市二院
2、二级医院
（1）中医院（2）市三院（3）妇幼医院（4）海港医院（5）港口医院（6）军工医院（7）肿瘤医院（8）黑龙江三院（9）九龙山医院（10）海军秦皇岛医院（11）281医院（12）北戴河医院（13）山海关人民医院（14）青龙县人民医院（15）抚宁县人民医院（16）卢龙县人民医院（17）昌黎县人民医院
（二）在职职工和退休人员由所在单位汇总相关材料后，按规定时间统一到新区社会保险管理中心申报。

（三）异地安置：长期在外地居住的退休人员和因工作需要驻外地工作一年以上的职工，办理慢性病医疗证时需携带《异地安置申请表》复印件一份，以便选择定点医院用。

（四）少于三个门诊特殊慢性病病种的参保患者，如需增加慢性病种，按初次申报程序办理。

审核通过后，拿已有证件直接签证即可。

三、《门诊特殊慢性病医疗证》领取须知
（一）初次办理《门诊特殊慢性病医疗证》的人员，需携带本人身份证、社会保障卡、1寸彩照1张、代理人身份证。

（二）原有《门诊特殊慢性病医疗证》需增加病种的人员，需携带本人《门诊特殊慢性病医疗证》、身份证、社会保障卡、代理人身份证。

四、《门诊特殊慢性病医疗证》的使用注意事项以及享受待遇
（一）患门诊特殊慢性病的参保人员可选择1-2家新区人社局定点的医院就医。

选择定点医院的原则是“疗效确切，就医方便”。

（二）取得《门诊特殊慢性病医疗证》的参保人员，可带本人社保卡、《门诊特殊慢性病医疗证》到所选的定点医院就医，即可享受到相关待遇（见北戴河新区门诊特殊慢性病最高支付限额表）。

过15天量，中成药不超过7天的剂量。

（四）参保人员如需更改定点医疗机构，可携带本人社保卡、《门诊特殊慢性病医疗证》直接到新区社会保险管理中心办理，但每年只能更改一次。

（五）门诊大病自鉴定合格的当月享受门诊特殊慢性病待遇。

（六）已取得《门诊特殊慢性病医疗证》的参保人员，停止享受门诊统筹待遇。

（七）持有《门诊特殊慢性病医疗证》的参保人员，每人最多不超过三个病种。

（一）《门诊特殊慢性病医疗证》用完的参保人员可携带本人社保卡、《门诊特殊慢性病医疗证》、1寸彩色照片1张，到新区社会保险管理中心更换新证。

（二）《门诊特殊慢性病医疗证》丢失补办流程：在职职工和退休人员需携带本人社保卡、身份证原件及复印件、 1寸彩色照片1张、单位证明，直接到新区社会保险管理中心补办。

六、门诊特殊慢性病办公地点***。

秦皇岛北戴河新区基本医疗保险参保人员
审核意见。

2.“专家评审意见”一栏由参加鉴定的专家根据患者申报病种及所提供的证明资料签署评审意见。

3.请用黑色中性笔填写本表格。