卫生设施：
法定代表人身份证复印件（粘贴处）
主管部门意见
（公章）
年月日
收到申请书日期
年月日卫生执法人员
经办人意见
卫生执法人员
年月日
卫生监督机构审批许可项目
（公章）
年月日发证日期及编号年月日
编号：
有效期限：年月日至
年月日
备注：卫生许可证申请书
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制
中华人民共和国卫生监督文书
1、本书有申请者填写后交市政府政务大厅卫生局窗口。

2、申报材料必须用A4纸张打印，文字要求简练、清楚、不得涂改；空格处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、申请书及申办材料一式三份。

5．每份材料单独编写页码，并用标签区分，装订成册。