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（二）辨疼痛特点 气滞——胀痛，痛无定处，和情绪有关； 血瘀——刺痛，固定不移，拒按，夜甚； 湿热——灼痛，痛有定处，持续性痛； 阴虚——胁痛隐隐，时作时止，烦劳加重。
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（三）辨虚实
肝郁气滞 实 血瘀痹阻 外感湿热 病程短来势急 证见疼痛剧烈 拒按 脉实有力 证见疼痛隐隐 喜按，持久不解， 脉虚无力
肝气失疏 胁络失和
实
相互转化
不通则痛 不荣则痛 气滞、血瘀、湿热
虚
(三)病理因素、病性：
实
不通则痛
不荣则痛
虚
阴血不足
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病机转化
胁痛初病有气，为肝郁气滞。气滞日久可致血瘀而成 气滞血瘀；或气郁化火伤阴；或气郁水湿不运而为湿， 郁久仍可化热而伤阴，肝阴耗伤，邪气留恋，终成虚
实夹杂之证。
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四、诊断要点
肝脏病常用的实验室检查 功能：代谢功能（90％蛋白、 糖、脂、胆汁酸、胆红素、激 素灭活及部分金属） ★生物转化功能（氧化、 还原、水解、结合） ★分泌和排泄功能（胆汁 途径） ★蛋白质代谢功能检查 ★脂类代谢功能检查 ★胆红素代谢检查 ★胆汁酸代谢检查 ★血清酶及同工酶检查
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五、鉴别诊断
悬饮
亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸
胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咯痰、呼吸时疼
痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈
浊音，或兼见发热。
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六、辨证论治与治则
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辨证要点
(一)辨在气在血 初病在气，久病入络 在气者气郁，疼痛性质以胀痛多见，有疼痛游
走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关； 在血者血瘀，疼痛性质以刺痛多见，其痛固定 不移，持续不已，局部拒按，入夜尤甚。
虚 肝阴不足 络脉失养
病程长来势缓
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治疗原则： 通则不痛--疏肝和络止痛
实证：以祛邪疏通为要
理气、活血、清热、利湿等。 防止辛散太过
虚症：以柔肝扶正为要
滋阴、养血，柔肝 不忘疏肝理气
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七、分证论治
1肝郁气滞
主证：胁肋胀痛，走窜不定，与情志有关。 兼证：胸闷，脘腹胀满，纳少嗳气。得后与气则快然如衰 苔脉：苔薄脉弦。 治法：疏肝解郁，理气止痛。 方：柴胡疏肝散。 药：柴胡 香附 枳壳 陈皮—疏肝解郁理气除胀 白芍，甘草—柔肝止痛 川芎—血中之气药，活血行气通络
肝气 肝血 肝阴 肝阳
两种不同的作用 圣惠方：肝虚则生寒
以血为体 病理-虚证
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肝气郁结或肝血不足—胁痛 气滞血瘀—积聚 气滞血瘀水停—鼓胀 湿热内蕴，胆汁疏泄不利 —黄疸 气滞痰凝，痰瘀互结
肝阴暗耗
阳亢
头痛
肾阴素亏
眩晕
血随气逆，挟痰瘀上蒙清窍
——瘿病
感受疟邪，少阳枢机不利 ——疟疾
其它
中风
4
第一节
胁
痛
一、定
义
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一侧或两侧胁肋疼痛为主要临床表现的 病证。
侧胸部，自腋而下，至肋 骨之尽处 胁者，肝胆之区也
7
二源 流
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《内经》--明确指出胁痛主要是肝胆病变
《灵枢· 五邪》：邪在肝，则两胁中痛。 《素问· 脏气法时论篇》：肝病者，两胁下痛 引少腹，令人善怒。 《灵枢· 胀论》：胆胀者，胁下痛胀，口中苦， 善太息。 《素问·谬刺论》：寒气客于厥阴之脉… … 故胁肋与少腹之脉相引痛矣。
第七章 肝胆病证
长沙医学院中医系 王明炯
总 论变
其它
2
• • • • •
肝胆互为表里 调达情志 调畅气机 肝主疏泄 助脾运化 肝藏血 胆，依附胁下，胆汁 生理-以气为用 肝经胆经循行特点
病理-肝气不疏 气机逆乱
肝肾---已癸同源 水木 肝脾（胃）-- 木土 肝肺—金木 肝心—木火
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2肝胆湿热
主证：胁痛剧烈，灼痛胀痛
兼证：口干口苦，纳呆呕恶，胸闷腹胀，大便秘结或溏泄。或兼有寒
热，目黄身黄，小便黄。 苔脉：苔黄腻，脉弦滑数。 治法：清热利湿。 方： 龙胆泻肝汤 药： 龙胆草 栀子 黄芩 泽泻 木通 车前子 生地 当归 柴胡 甘草 加减：胆蛔证，选乌梅丸；
结石，加三金（鸡内金、海金沙、金钱草）；
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《类证治裁· 胁痛》在叶氏的基础上将胁痛 分为肝郁、肝瘀、痰饮、食积、肝虚诸 类，对胁痛的分类与辨证论治作出了一 定的贡献。 《医林改错》提出瘀血亦能致胁痛
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范 围
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中医范围:以胁痛为主症的病证。
肝脏病：急慢性肝炎，肝寄生虫病，肝内结
石，肝硬化，肝脓肿，肝肿瘤。
胆囊病：急慢性胆囊炎，胆石症，胆道蛔虫症。 其 他：肋间神经痛，不典型的慢性胰腺炎，
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《诸病源候论》
—明确指出胁痛与肝、胆、肾相关
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《景岳全书》
将胁痛分为外感、内伤两大类，提出以内伤为主。 病因方面，认为有郁结伤肝，肝火内郁，痰饮停 伏，外伤血瘀及肝肾亏虚等。 发病脏腑，认为 “ 胁痛之病，本属肝胆二经， 以二经之脉皆循胁肋故也。”
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《临证指南医案》—络以辛为泻
对胁痛之属于久痛入络者，善用辛香 通络，甘缓理虚，辛泄祛瘀等法，立方 选药，对后世医家颇有影响。
腑闭，加承气汤。
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3瘀血阻络
主证：胁痛如刺，固定不移，入夜尤甚，痛处拒按。 兼证：面色黧黑，胁下癥块。 苔脉：舌暗瘀斑，脉弦细涩。 治法：祛瘀通络。 方：血府逐瘀汤，复元活血汤。 药：桃红四物汤+四逆散+桔梗牛膝；
干性胸膜炎、肌纤维炎及神经官能症、 胁肋外伤等
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三、病因病机
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病因：
(一)情志不遂： 抑郁恼怒，肝失条达，气阻络痹——胁痛
(二)跌仆损伤：
跌仆损伤，瘀血内停，胁络痹阻——胁痛 (三)饮食所伤： 饮食不节，脾湿生热，蕴于肝胆——胁痛
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(四)外感湿热：
湿热外袭，郁结少阳，肝胆失疏——胁痛
(五)劳欲久病：
久病耗伤，老欲过度，精血亏虚，肝阴不
足，肝络失养——胁痛
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[病因病机]—病机
(一)病位： 主要在肝胆，与脾、胃、肾有关。
脏腑理论 经络理论
足厥阴肝经：挟胃，属肝，络胆，上贯膈， 布胁肋 足少阳胆经：络肝属胆，循胁里，出气街….. 其直者…从缺盆循胸过季胁… 足少阴肾经：从肾上贯肝、膈….
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[病因病机]—病机 (二)基本病机：
症状 主症：以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现。 胁痛性质：刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等 兼症：胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口 苦纳呆、厌食恶心等症。 病史 常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪 挫或劳欲久病等病史。
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检 查
血常规、肝功能、胆囊造影、B超、 CT,
肝炎病毒指标（甲、乙、丙、丁、戊肝）、 肿瘤标记物（胎甲球蛋白，碱性磷酸酶）等