心 脾 医生签名 体重 颈部 脊柱 皮肤 医生签名
结膜炎 耳鼻喉 医生签名 牙周组织 医生签名
体检结果
主检医师签字：
日期：
备注
1、结核菌试验为小学、初中入学必须检查项目。 2、谷丙转氨酶**、胆红素**为寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的检 验项目。 3、实验室检查须附检验报告单。
年月日 定的医疗机构进行的检
小学生健康体检表
填表日 期： 学校名班级
出生年月 检查日期
年月日
既往病史
内科 外科
五官科
口腔科 实验室
检查
血压 肝 肺 身高 头部 胸部 四肢 淋巴结
左： 裸眼视力
右： 左： 矫正视力 右： 沙眼 结膜炎 耳鼻喉 牙齿 其他 谷丙转氨酶 胆红素 结核菌素试验 医生签字