编号___________________________
姓名___________________________
单位___________________________
单位电话___________________________
工号___________________________
X 光号___________________________
填表日期___________________________
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）职业健康检查表
中华人民共和国
国家卫生和计划生育委员会编制
姓名：_______________________性别：______________________ 身份证号：_______________________ 婚姻状况：______________________ 总工龄：_______________________ 接害工龄：______________________
职业危害因素的种类和名称：
受检人签名：用人单位签章：
年月日年月日一、职业史
二、既往病史：
三、急慢性职业病史：
病名：_________诊断日期：__________诊断单位：_______________
四、月经史：
五、生育史：现有子女___人，流产___次，早产___次，死产___次，
异常胎_____次。

六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸_____包/日、共_____年；
不饮酒，偶饮酒，经常饮_____ml/日、共_____年。

七、其他：
八、症状
“＋”
九、体征
十、化验及其他检查
十一、体检结果。