问诊内容的框架
包括一般项目、主诉、现病史、既往史、 系统回顾、个人史、月经史、婚姻史、 生育史、家族史
一、一般项目
包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、 民族、职业、住址、入院日期、记录日 期、病史叙述者、可靠程度等
举例
五月前右下腹疼痛加剧，并伴有恶心、呕吐、乏力 发现乳腺包块5年，骨痛半年 咳嗽、咳痰、气短胸闷1年余，近有症状加重伴胸部 肿胀1月有余 发现血糖升高30年，纳差恶心呕吐四天 发作性意识丧失伴全身抽搐20年 发作性意识丧失3次 患糖尿病3年 20年前发现心脏杂音，1个月来心悸气短 2周前超声检查发现胆囊结石
历代医学家对诊断学的贡献
祖国医学对诊断学的贡献 西方医学家对诊断学发展的贡献 公元5世纪hippocrates视、触、直接听诊（胸 膜摩擦音、肺部啰音） 1761年奥地利医师Auenbrugger发明叩诊 1828年法国医师Piorry创建间接叩诊法 1887年法国医师Laennec首先创制了木制单筒 听诊器 1888年Bazzy-Bianchi发明双耳件软管听诊器 19世纪末使用细菌学和血清学检查法 20世纪发明X线、心电图机
临床诊断
（Clinical Diagnosis)
诊断是基本实践活动，没有正
确诊断就没有正确治疗
内容
病
因
病理解剖
病理生理
完整诊断
意义
最具指导意义
例1
细菌性肺炎
定位、范围
右下大叶性
Байду номын сангаас
性质由临床推断 肺炎
功能变化
低氧血症
疾病的分型分期 全面、完整 并发症
中毒性休克
伴发病
乙型肝炎活动 期 高血压病Ⅱ期
例2
患者无诱因突然大叫，随即全身肢体抽搐，脸 色青紫，双眼上翻，意识丧失，持续约1min后， 四肢变软，随即进入昏睡状态约30min。整个 发作不伴有舌咬伤、尿便失禁
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向 左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦 有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸 甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好， 二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有 高血压病史5年
书写要求
用医学科学的思维与知识整理加工 内容详尽，语言简练 顺序清楚，段落分明，完整句子 多个问题最好分别叙述
症状的来龙去脉要描述清楚
患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍， 因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院
6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白 色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感 冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详） 3天无效，未再治
（Physical examination） 用感观、简单工具作客观检查发现
的异常征象
体征（Signs）：患者的体表或内
部结构发生可察觉的改变
体格检查视频
诊断学的内容
（三）化验即实验室检查及特殊检查
➢ 三大常规：血、尿、粪常规 ➢ 肝肾功、电解质及其他化验 ➢ 心电、内镜、肺功能 ➢ 其他特殊检查
3周前咳嗽加重，持续时间延长，可 至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠 渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显， 汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上部钝 痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当 地县医院门诊胸片为左上肺炎，用青霉素 肌注（量不详）每日2次1周无效
2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约 50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周 前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约 10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减 轻
通过对疾病的症状、体征及其他表现的 识别与分析来判断疾病的程序和方法
重要性？
（How important is the course?） 入门、基础、桥梁、工具……
诊断学的内容
（一）采集病史：问诊 询问主观感觉的异常或不适 症状：患者患病后对机体生理功能
异常的自身体验和感觉
诊断学的内容
（二）体格检查
风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 回流
心律不齐、房性早 搏
Ⅲ级心功
亚心炎
胆囊结石伴慢性胆 囊炎
学习诊断学的方法
逐步完成学生→医生的转换 逐步完成基础课→临床课学习方法的转换
多操作、多实践 将书本知识转化为自己的经验 正确看待新技术的应用，掌握基本技能 建立和完善正确的诊断思维
具体要求
（－）问诊
独立地、系统地问诊，了解其临床意义
问诊视频
概念
医师对病人（或有关人员）的系统 询问获取病史资料，经过综合分析，提 出临床判断的一种诊法
重要性
A. 最基本的实践活动，提供诊断疾病的 重要线索
了解疾病的发生、发展、诊治经过、既往健康 状况、曾患疾病 确定体检的重点或方向一有的放矢
可早期甚至直接诊断 ，忽视-漏诊/误诊
B. 建立良好医患关系的最重要时机
诊断（diagnosis）的概念
➢诊 断－识别、判断
识别？ 判断？
通过症状学、体征学及其他医学检查手段来 判断疾病的本质和确定病变的名称。即通过 疾病的表现来认识疾病内在属性的一道程序
三种含义：诊断过程、诊断思维、诊断结论
两个程序：搜集资料、分析资料
诊断学（Diagnostics）
是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、 基本技能和诊断思维的临床学科
（三）现病史（History of present illness,HPI）
即疾病的全过程，是病史的主体，包括疾病 的发生、发展、演变及诊治经过的全过程， 是问诊中的重点内容。
起病情况及患病时间
病因及诱因
主要症状和特点 ：部位、性质、放射部 位、持续时间、发作频度、程度、加重 与缓解因素
病情发展与演变：主要症状的变化 新症状的出现
伴随症状：重要阴性症状也应反映
诊治经过：病名、药名、剂量、疗 程… 病后一般情况变化
患儿，8岁。主诉腹痛呕吐10余小时。呕 吐为非喷射性。无腹泻 ，入院后出现双 手颤抖
新生儿，就诊时主要表现为咳嗽、喉中 痰鸣、呼吸困难，查体发现：烦燥不安， 双肺闻及大量痰鸣音及细湿罗音，心音 低钝，HR150次／分（哭闹、烦燥）， 肝肋下2.5cm。
（二）查体
独立地、全面地体检
重点的体检及其临床意义 （三）掌握三大常规技术及临床意义
其他：肝肾功、体腔液、骨髓的检查方 法意义
具体要求
（四）掌握心电图、内镜指征、结果解释
（五）书写病历、整理资料、规范化记录
（六）诊断疾病的步骤、临床思维方法，学 习诊断疾病，制定计划，动态观查
问诊 Interview