2.此種不良反應是否發生於服藥之後？+2-10
3.當停藥或服用此藥之解藥，不良反應是否減輕？+100
4.停藥一段時間再重新服用此藥，同樣的不良反應是否再度發生？+2 -10
5.有沒有其他原因（此藥物以外）可以引起同樣之不良反應？-1+20
6.當給予安慰劑時，此項不良反應是否會再度發生？-1+10
7.此藥物的血中濃度是否達到中毒劑量？+100
8.造成藥物不良反應之原因：
(1)不希望的藥理作用；(2)過敏反應；(3)特異體質；(4)劑量過高；(5)生理功能障礙；
(6)停用藥物所造成；(7)藥物治療失敗；(8)服藥錯誤；(9)嚴重藥物交互作用；(10)藥物濫用；
(11)自殺；(12)其他，請敘述
9.藥物不良反應之處置：
(1)停藥；(2)停藥，並投與解藥；(3)停藥，改變藥物治療；(4)投與解藥，並改變藥物治療；
(5)未停藥，但投與解藥；(6)減輕藥物劑量；(7)減輕藥物劑量，並投與解藥；
(8)未處理，密切觀察情況；(9)急救；(10)其他，請敘述
10.不良反應與藥物相關性之評估
□A.無法評估□B.不相關
□相關，其相關性請依下列評估表評估結果填寫：
□C.存疑□D.可能□E.極有可能□F.確定
是否不知
1.以前是否有關於此種不良反應確定的研究報告？+100
8.對此病人而言，藥物劑量與不良反應的程度是否成正向關係？+100
9.病人過去對同樣或類似藥物是否也產生同樣的不良反應？+100
10.此項不良反應是否有客觀的證據證明是藥品引起的+100
總分＿＿；判斷屬於下列何者：
□0分，存疑□1-4分，可能□5-8分，極有可能 □9分，確定
參考文獻:NaranjoCA, Sellers EM,SandorP et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions.ClinPharmacolTher1981;30:239-45
藥物不良反應評估表
1.個案編號：_________
2.可疑藥物：(1)__________，可疑藥物之分類(1)
可疑藥物：(2)____，可疑藥物之分類(2)
3.藥物不良反應症狀：
COSTART：，BODY：
4.藥物不良反應是否記載於說明書□是 □ 否
5.藥物不良反應是否可預防□ 是□否
6.藥物不良反應型態ห้องสมุดไป่ตู้
11.記錄者意見
後續結果追蹤：□改善 □惡化 □不變 □無法得知
其他處置：
記錄者：日期：
藥品不良反應通報中心製, 1999.2.
A____該藥物在一般治療劑量時，正常的藥理作用過度增強產生的現象。
B該藥物在一般治療劑量正常服用時，產生非已知藥理作用的其他副作用。
7.藥物不良反應之嚴重度□ 輕度(無需治療、不用解藥）
□中度(需治療、導致住院或延長住院時間至少一天)
□重度(導致死亡、危及生命、需加護病房治療或需七天以上才能復原、造成永久性殘疾或先天性畸形)