《流动人口婚育证明》申请表
婚育证明编号： 申 身 本 人 情 况 婚 姻 状 况 未婚□、初婚□、再婚□ 复婚□、离异□、丧偶□ 结婚时间 邮政编码 市 县（市、区） 乡镇（街办） 村（社区） 年 月 日 请 份 人 姓 证 名 号 性别 年龄
有 效 联 系 电 话 户 籍 所 在 地
流 入 地 详 细 地 址 办 配 偶 情 况 配 身 户 时 生 育 孩 状 况 性 是 否 政 策 证 偶 份 籍 所 原 姓 证 在 因 名 号 地 间 次 别 内
省（市） 市（经商□ 随同流动□ 迁移户口□ 买房□ 婚姻状况
初婚□ 再婚□ 复婚□
省（市）
市
县（市、区）
乡镇（街办）
村（社区） 备 注
落 实 节 育 措 施 记 录 征 收 社 会 抚 养 费 记 录 申请人婚育状况承诺 本人提供的婚育信息和资料真 实有效，如有不符，愿意承担 法律责任。 申请人所在村（社区） 意见 申请人所在乡、镇人民政府 街道办事处意见
申请人签字 年 月 日
负责人签字 年 月 日（公章）
负责人签字 年 月 日（公章）