申请单位（个人）签字、盖章：
年月日
附件：
1、驯养繁殖固定场所使用权证明；资金储备总额证明；饲养人员技术能力等证明文件；
2、驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、规格及安全性说明。
3、野生动物种源来源证明材料
4、54种名录以外的物种提供可行性研究报告
5、增加驯养繁殖的，提交已经取得的驯养繁殖许可证和相关批准文件复印件，原有驯养繁殖的种类、数量和健康状况说明材料。
野生动物保护管理行政许可事项申请表
申请单位名称
地址、邮编及电话
法定代表人姓名
秦燕
身份证明类型及号码
申请
事由
我公司拓展业务需要，拟在南充市嘉陵区大观村4组驯养繁殖野鸡200只和蓝孔雀100只，用于观赏性和食品经营。按照相关法律、法规，特申请办理野生动物驯养繁殖许可证。
注：包括事项目称，涉及野生动物种类及其制品数量、规格、经营利用方式、地点、合作方等内容。
（高度（米）/面积（平方米））
来源证明文件及文号
1
蓝孔雀（Pavocristatus）
100
500
8/300
见附件
2
野鸡（Phasianuscolchicus）
200
500
10/500
见附件
3
4
驯养繁殖目的
○科研
○育种
○展览
○出售
○其他（写明具体目的）：
资金来源：
资金储备总额（万元）：
本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。
国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表
申请单位（个人）名称(姓名)：
申请单位法定代表人（个人）：
地址：南充市嘉陵区大
邮编：637000
身份证明号：
相关资格证明文号：
联系人：
联系电话：
传真：
E-mail：
序号
申请驯养繁殖物种学名
（中文名、拉丁学名）
数量及单位
驯养繁殖场地面积
（平方米）
兽舍或笼具高度和面积
涉 及 物 种
中文名
拉丁学名
我国保护级别
公约保护级别
蓝孔雀
Pavocristatus
野鸡
Phasianuscolchicus
附
件
材
料
1.国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表
注：列明本申请所附的各项材料。
申请单位领导签字及盖章：
日期：年月日
联系人
姓名
秦燕
联系电话、传真
通讯地址
南充市嘉陵区大观乡大观坝村4组