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24
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
急诊内镜检查和治疗
➢ 可应尽快完成内镜检查，且药物与内镜联合治疗是目前 首选的治疗方式
➢ 治疗时机：相对12h内出现的静脉曲张破裂出血，成功 复苏后24h内早期内镜检查适合大多数患者。在出血24h 内，血流动力学稳定后，无严重合并症的患者应尽快行 急诊内镜检查。对有高危征象的患者应在12h内进行； 对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者应在住院后12h内行 急诊内镜检查。
➢ 止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用
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23
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
三腔二囊管压迫止血
➢ 可有效控制出血
➢ 复发率高，有吸入性肺炎、气道阻塞等并发症，药物 难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术治 疗创造条件
➢ 根据病情8～24h放气1次，拔管时机应在血止后24h， 一般先放气观察24h，若无出血即可拔管
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7
危险性急性上消化道出血——常见病因
➢ 急性消化性溃疡出血 ➢ 食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB) ➢ 侵蚀大血管的恶性肿瘤出血 ➢ 合并凝血功能障碍的出血 ➢ 慢性肝病出血
以上多为累及较大血管的出血 *凝血功能障碍(INR＞1.5)是急性非静脉曲张性 上消化道出血死亡的独立危险因素
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8
危险性急性上消化道出血——临床表现
0.5 1.0 ＞1.5
30
急性上消化道出血急诊诊治流程——二次评估
是否存在活动性出血的评估
临床上出现下列情况考虑有活动性出血
1 呕血或黑便次数增多，呕吐物转为鲜红色或转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃
2
经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，
中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降
静脉曲张性出血
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3
大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人多 以呕血黑便为主要表现，也有以头晕、乏力、晕厥等 不典型症状就诊
此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳 定循环和初始的药物止血治疗。并推荐使用本共识中的 流程对患者进行评估、治疗和管理
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4
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5
根 据 一般性 出 急性上消 血 化道出血 速 度 及 病 危险性 情 急性上消 轻 化道出血 重
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22
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
➢ 抑酸药物：提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免
血凝块过早溶解，有利于止血与预防再出血，同时治疗消化性溃疡。常用 的PPI针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。 常用的H2RA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等
➢ 血管加压素及其类似物：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压
紧急处置
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13
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
吸氧（Oxygen）
监护（Monitoring）
常规OMI
建立静脉通路 （Intravanous）
常 ➢ 心电图、血压、血氧饱和度持续监测
➢ 对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉穿
规
刺置管，积极配血，液体复苏
➢ 意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录每小时尿量
及时监测脉搏、血压、毛血管再充盈时间，以估 计失血量，判断血流动力学是否稳定
液体复苏
心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg（或在未使用药物 降压的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg），四 肢末梢厥冷，出现发作性晕厥或其他休克表现及持续 的呕血或便血。
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12
急性上消化道出血（或疑似）
紧急评估
素等，可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多 （心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等），临床上多联合 使用硝酸酯类减少不良反应，故常限定静脉持续使用血管加压素时间不应 超过24h。
➢ 抗菌药物：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃粘膜
和食管粘膜炎性水肿，预防性使用抗菌素有助于止血，并可减少早期再出 血及感染。可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类。
➢ 出血量少，生命体征平稳； ➢ 治疗原则：密切观察病情变化
，给予抑酸、止血等对症处理 ，择期进行病因诊断和治疗
➢ 在24ｈ内上消化道大量出血致 血流动力学紊乱、器官功能障 碍 临床占比15%～20%

6
根据 临床 实验室 内镜检查 指标
进行早期危险分层
高危 低危
这种早期危险分层有助于对患者在最初72ｈ 内早期干预和密切监测后获益，以及患者在 内镜诊治后可安全出院
2 刺痛时可睁眼 能发音，不成词 疼痛刺激肢体强直
1 不睁眼
无语言
无运动
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11
A.气道
气道是否通畅，出现气道阻塞时应当采取必要措施 保持气道开放
B.呼吸
患者的呼吸、频率、呼吸节律是否正常，是否有呼 吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末 梢发绀或血氧饱和度下降等），必要时实施人工通 气支持
C.循环
➢ 大量呕血(伴血块)与黑便(血便) ➢ 失血性周围循坏衰竭症状
出血量 ＞400ｍL→头晕、心悸、出汗、乏力、口干等 ＞700ｍL→上述症状显著，并且
晕厥、肢体厥冷、皮肤苍白、血压下降等 ＞1000ｍL→休克 ➢ 氮质血症：肠源性氮质血症
肾前性氮质血症 肾性氮质血症 ➢ 发热(T＜38.5℃) ➢ 血象变化：RBC、Hb、Hct初期可无变化
上消化道出血 诊治处理
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1
参照 《急性上消化道出血
急诊诊治流程 专家共识(2015)》
制作
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2
定义：指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胆
管和胰管等）病变引起的急性出血
非静脉曲张性出血（80%-90%）：
分类：
胃十二指肠消化性溃疡（20%～50%）、胃十二指 肠糜烂（8%～15%）、糜烂性食管炎（5%～15%）、 贲门粘膜撕裂（8%～15%）、动静脉畸形/GAVE(5%) 、其他（Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等）
意识 判断
➢ 对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断 ➢ Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保
护措施 意识状态评分表（Glassgow 评分）
眼睛运动
语言
肢体运动
6
按要求活动肢体
5
准确对答
疼痛能定位躲避
4 自主睁眼
文不对题
疼痛躲避运动
3 呼唤时可睁眼 能说断续词语 疼痛刺激肢体屈曲
病情危重患者，
初 特别是初次发 始 病，既往病史
不详患者
药
物
治 高度怀疑静脉 疗 曲张性出血时
静脉应用生长抑素
病因明确之前， ＋ 质子泵抑制剂（PPI）
可经验性联合 用药
以上基础上联用
血管加压素
＋ 抗生素
明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案
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17
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
初
始
常
药
用
血流 ➢ 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量
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急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
生长抑素用法
用法
首剂量 250 µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后， 持续进行250 µg/h 静脉滴注（或泵入），疗程5 天
高危 患者
高剂量输注（500µg/h）生长抑素在改善患者内 脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均
药
物
物
治
疗
生长抑素及其类似物 抑酸药物
血管加压素及其类似物
抗菌药物 止血药物
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急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
生长抑素
作用 机制
生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽， 能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸 和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分 泌等
临床 应用
➢ 肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药 物之一
➢ 患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免呕血误吸
处
➢ 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗
➢ 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重，避
理
免操作加重出血
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急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品
输血
容量 复苏 (先晶 体后 胶体)
➢ 病情危重时，输液、输血相继或同时进行。 ➢ 以下情况考虑输血：
收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg; Hb＜70g/L；血细胞比容＜25%； 心率＞120次/分。 ➢ 输注库存血较多时每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。 ➢ 对肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液; ➢ 对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输注血小板； ➢ 对活动性出血和血小板计数＜50*10^9/L的患者输注血小板； ➢ 纤维蛋白原浓度＜1g/L或活化部分凝血酶原时间＞1.5倍正常值 的患者，给予新鲜冰冻血浆。
实验室辅实和助验辅检室助查检查 血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、 凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声
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29
急性上消化道出血急诊诊治流程——二次评估
病情严重程度的评估
病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变 来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之 一
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急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估
紧急处置
二次评估
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急性上消化道出血急诊诊治流程——二次评估
在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后