附 件 照 片
施工单位自检：
检查 意见
监理单位：
DQL-04
施工现场技术负责人：
记录：
监理员：
日期：
施工单位： 监理单位：
桥梁名称
设计桩长（ m） 设计孔径（ m）
设计地质 描述情况 设计嵌岩
情况
施工单位 意见
驻监办 意见
设计院 意见
钻探 / 物探 意见
总监办意见
XXXXXXXXXXXX有XX限公司建设项目 XXXXXXXXXXXX高XX速公路
XXXXXXXXXXXX高XX速公路
梁（板）安装原始记录
合同号： 编 号：
桩号部位
日期
顶面高程（允许偏差：
后端支点
跨中
设计 实测 误差 设计 实测 误差
） 前端支点
设计 实测 误差
梁端与支座 中心偏位
允许值：
后端 前端
倾斜度 允许值：
后端 前端
监理意见：
横向焊 接、砼 浇筑 情况
横隔板 位置、 连接 情况
缠带
间距 (cm)
外观
缠丝
宽度 (cm)
外观
DQL-16 备注
施工现场技术负责人：
记录：
复核：
监理员：
日期：
承包单位： 监理单位： 工程名称
序号 索股号
主缆涂装总干膜厚度 (mm)
XXXXXXXXXXXX有XX限公司建设项目 XXXXXXXXXXXX高XX速公路
主缆 防 护检 查 原始 记 录
合同号： 编 号：
混凝土强度 (MPa)
年月日
年月日
坍落度 (cm)
蜂窝、麻面、空洞、 掉角等质量缺陷 及处理情况记录
DQL-13
备注 施工单位自检：
检查意见
监理单位：
施工现场技术负责人：
记录：
监理员：
日期：
承包单位： 监理单位：
工程名称
安装 位置
横
梁号
向 位
置
左
中
右
左
中
右
左
中
右 承包人意见：
XXXXXXXXXXXX有XX限公司建设项目
制作长度
实测偏差值
允许偏差值
DQL-19 备注
施工现场技术负责人：
检测：
复核：
监理员：
日期：
承包单位： 监理单位：
工程名称
顺序号
桩号
XXXXXXXXXXXX有XX限公司建设项目 XXXXXXXXXXXX高XX速公路
主缆索股紧缆后空隙率、缆径检查原始记录
预应力管道原始记录
合同号： 编 号：
桩号
梁( 板) 号
DQL-08
弯止点 起弯点 1/2截面 起弯点 弯止点 端点 任抽点 任抽点 任抽点
弯止点 起弯点 1/2截面 起弯点 弯止点 端点 任抽点 任抽点 任抽点
弯止点 起弯点 1/2截面 起弯点 弯止点 端点 任抽点 任抽点 任抽点
弯止点 起弯点 1/2截面 起弯点 弯止点 端点 任抽点 任抽点 任抽点
孔内水深 （m）
地质情况 描述
桩径 (m)
完工日期
挖孔中出现 的问题及处
理措施
嵌岩 深度 （m）
DQL-01
地质柱状示意图
设计
实际
检查意见 自检意见： 施工现场技术负责人：
记录：
监理意见： 监理工程师：
日期：
承包单位： 监理单位： 工程名称
护筒长度 (m) 上班交班时进尺
(m) 起止时间
h min h
（ cm）
超张拉油表读 安装油表读数
超张拉 %
安装
滑丝
情况
读 数 伸长值 持压时间
读数
伸长值 断丝
墩头情况
DQL-09
（m） MPa MPa
备注
编号示意图 张拉负责人：
顶 腹板 底
油泵操作员：
张拉日期：
年
月
日
记录：
监理员：
日期：
XXXXXXXXXXXX有XX限公司建设项目
XXXXXXXXXXXX高XX速公路
自检说明：
质检人员 : 施工现场技术负责人：
监理评语：
年
月
日
记录：
复核：
监理员：
年
专业监理工程师：
月
日
日期：
承包单位： 监理单位：
项目名称
梁长 端点
管道
方向 (mm)
坐标
(mm) 梁高 端点
方向
(mm)
端点 同排
管道
间距
(mm)
端点
上下层
XXXXXXXXXXXX有XX限公司建设项目 XXXXXXXXXXXX高XX速公路
预应力张拉原始记录（两端张拉）
DQL-10
承包单位： 监理单位： 千斤顶 标 定 编号 日期
摩擦 系数
油压表 编号
合 同 号：
项目名称：
初应力 读数
超张拉油表 读数
桩号部位： 安装油表 读数
张拉混凝土强度： 构件名称：
编号： 张拉日期：
顶塞油表读数
张拉部位及直、弯束示意图
钢束 张拉断 编号 面编号
张拉负责人：
特大桥桩基终孔验收记录表
合同号： 编 号：
桩基编号
成孔类型
实际桩长 （ m）
实际孔径 （ m）
实际地质 描述情况
孔的倾斜度 （ mm） 桩位 （ mm）
实际嵌岩 情况
DQL-05
组织单位 意见
施工现场技术负责人：
记录：
监理员：
日期：
填表说明： 1、本表由各参加桥梁桩基成孔验收单位代表填写； 2、各方代表均有明确意见；
施工现场技术负责人：
压浆负责人：
记录：
监理员：
日期：
承包单位： 监理单位： 项目名称 / 桩号
端头
封端日期
端头 钢筋
数量 位置
端头混 凝土
数量 位置
尺寸
混凝土配合比
XXXXXXXXXXXX有XX限公司建设项目 XXXXXXXXXXXX高XX速公路
梁（板）封端原始记录
合同号： 编 号：
梁 ( 板) 编 号
桩号：
压力 （MPa）
通过
合同号：
编号：
压浆断面编号：
第二次压浆
冒浆 情况
处理意见
压浆 净压 情况 时间
压力
通过
冒浆 情况
水泥名称及编号：
空气温度： （ｏC）
剂量名称及剂量：
水灰比：
水泥流动度： m/s 水温： （ｏC） 水率：
压浆温度： （ｏC） 构件水泥（压浆）用量： Kg
备 压浆顺序草图： 注
沉井名称：
抽水情况：
沉井标高 水面标高
(m)
(m)
最最
高 低 井内 井外
点点
沉井高度： 围墙情况及材料：
倾斜
上下游 高差
（cm）
左右向 高差 （ cm）
最大倾 斜度 （ %）
除土方法： 编号：
位 移 (cm)
顶面 中心
底面 中心
施工现场技术负责人：
记录：
监理员：
日期：
XXXXXXXXXXXX有XX限公司建设项目 XXXXXXXXXXXX高XX速公路
制表：
监理员：
日期：
XXXXXXXXXXXX有XX限公司建设项目
XXXXXXXXXXXX高XX速公路
构 件 压浆 原 始记 录
DQL-12
承包单位： 监理单位：
孔
道
编 号
压浆 方向
时间 起止
第一次压浆
压力 （MPa）
通过
冒浆 情况
项目名称： 构件名称及编号：
停留 时间 （min）
压浆 方向
时间 起止
终孔 直径 （m）
终孔孔 底标高 （m）
护筒（壁）长度（ m）
孔位 偏差 （m）
灌注前孔 底标高
（m）
DQL-03
钻（挖）孔 中出现的问 题处理 方
法
钢筋 笼
骨架
骨架总长 （m）
骨架每节长 度（ m）
施工单位自检：
检查意见
施工现场技术负责人：
记录：
骨架底面标高 （m）
焊接情况 监理单位：
监理员：
日期：
管道线型 圆滑情况
管道固定 措施及固 定情况
锚具规格 质量及固 定情况
锚具垫板 与孔道垂 直情况
备注
（管道座标注明钢绞线偏号，且每束钢绞线均需填写。 ）
检查意见 施工单位自检：
监理单位：
施工现场技术负责人：
记录：
监理员：
日期：
承包单位： 监理单位： 项目名称： 张拉端面号： 锚固端断面号： 钢丝强度： 钢丝束规格：
承包单位： 监理单位：
序 张拉端断
号
面号
锚固端断 面号
XXXXXXXXXXXX有XX限公司建设项目
XXXXXXXXXXXX高XX速公路
预应力张拉记录汇总表
合 同 号： 桥梁名称：
编号： 桩号：
张拉端锚固 型式
锚固端锚固 型式
钢丝束 编号
控制张拉力 （KN）
断滑丝数量 断丝 滑丝
DQL-11 备注
施工现场技术负责人：
千斤顶 编号
记录 项目
初读数
油表读数 伸长量 油表读数 伸长量 油表读数 伸长量 油表读数 伸长量
油泵操作员：
第一 行程
张 第二 行程
拉 超张拉 回油
记录：
安装 应力
小缸读数 锚塞回缩
小缸 回缩 小缸 回缩 小缸 回缩 小缸 回缩 监理员：