浙江大学医学院医学一系内科住院病历书写要求
住院病历
姓名性别
年龄（出生日期）职业
民族婚姻
籍贯（出生地）住址
入院日期记录日期
病史叙述者可靠程度
主诉：指对促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间（主诉自发生到就诊的时间）的记录。

•应简明扼要，一般不超过20个字。

•原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉。

•若有几个主要症状，必须按发生的先后顺序排列。

现病史：包括以下七方面内容。

1．发病情况与发病的时间：病因及诱因、发病的时间、起病的缓急、发病的地点。

2．主要症状特点及其演变情况。

3．伴随症状及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

4．发病后诊治经过：发病后至入院前的诊治情况，包
括外院的诊断结论（病名），检查结果，用药等治疗
情况（药名、剂量、疗程）及疗效和反应等。

5．一般情况：精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化等。

6．与本次疾病虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予
以记录。

既往史：
1．一般健康状况
2．曾患疾病史（包括重大脏器疾病史，包括传染病史，按发生时间的先后顺序来写）
3．手术、外伤、中毒、输血史（注明输血时间、输血成分、有无输血反应等）
4．食物及药物过敏史（有过敏史者，应写明致敏原名称、发生时间和症状）
5．对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况。

6．预防接种史
个人史：
1．社会经历：出生地，居住较长的地区和时间，有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史），受教育
程度。

2．习惯与嗜好尤其烟酒嗜好
3．工作性质及有无毒物接触史
4．性生活史（有无不洁性生活史，有无患过性病）
月经史：
记录方法
初潮年龄经期（天）末次月经时间
月经周期（天）（或绝经年龄）
此外还应询问月经量、性质、有无痛经和白带情况。

婚育史：
是否结婚，结婚年龄，配偶健康情况，有无子女及子女
的健康情况等。

女性患者记录妊娠及生育次数、人工或自然流产的次
数，有无早产、死产、手术产、围产期感染及计划生
育状况等。

家族史：
1．询问双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况（最好能问至祖父母）。

有死亡者需写明死因及死亡年龄。

2．二系三代中有无①传染病史，②遗传性疾病史或具有遗传倾向的疾病史（高血压、糖尿病、肿瘤、精神
异常等），③有无类似疾病
辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其
结果，需注明检查的医疗机构名称及检查日期，如有多项检查，按时间先后顺序书写。

（CT、MRI、病理等需写明检查号）
初步诊断：初步诊断有多项时，应当主次分明，一律书写在病历页面的左侧。

疾病诊断书写要求：
本科疾病在前，其他科疾病在后。

主要疾病放在前，次要疾病放在后。

原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。

急性疾病放在前，慢性疾病放在后。

损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后。

传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。

后遗症放在前，原手术或疾病放在后。

危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。

医疗费用或精力花费多的、诊疗时间长的放在前，少的、短的放在后。

例：风湿性心瓣膜病（病因诊断）
二尖瓣狭窄（病理解剖诊断）
心房纤维性颤动（病理生理诊断）
心功能Ⅲ级（病理生理诊断）
签名及日期：记录在病历页面的右下角。