关节镜下内引流治疗成人腘窝囊肿摘要：目的探讨关节镜下内引流治疗成人腘窝囊肿的疗效。
方法自2013-06—2014-06采用关节镜下内引流术治疗成人腘窝囊肿19例，术前常规MRI 检查明确诊断。
结果术中证实合并骨性关节炎9例，风湿性关节炎5例，半月板损伤11例，痛风2例。
19例均获得平均16（12~24）个月随访，术后无感染，无神经血管损伤，症状明显缓解，关节功能改善，疗效满意。
2例复发，症状轻微，根据Rauschning 和Lindgren 分级1级2例，0级17例。
结论关节镜下内引流治疗成人腘窝囊肿具有创伤小、恢复快、安全等优势，疗效满意。
关键词：腘窝囊肿；关节镜；膝关节中图分类号：R 686文献标志码：A文章编号：1672－9935（2016）06－0599－03李颖智1，刘晓宁1，金海鸿2，郑婷1，高美玲1，韩哲1，林婧1，王雪1，杨胜岚1，张伟1Arthroscopic internal drainage for treatment of adult popiteal cystLI Ying-zhi*,LIU Xiao-ning,JIN Hai-hong,ZHENG Ting,GAO Mei-ling,HAN Zhe,GUAN Wen-qi,LIN Jing,WANGXue,YANG Sheng-lan,ZHANG Wei*Department of Sports Medicine of the Second Hospital of Jilin University,Changchun,Jilin 130041,ChinaAbstract ：ObjectiveTo evaluate the clinical effect of arthroscopic internal drainage of popliteal cyst.MethodsNineteenpatients who had undergone arthroscopic internal drainage of popliteal cyst from June 2013to June 2014were retrospectively analyzed.MRI was made preoperatively to make clear of intra -articular lesions,cyst scope and relationship with the surrounding tissue.ResultsThe intra-articular diseases were found in all patients intraoperatively,including meniscus tearin 11cases ，osteoarthritis in 9cases,rheumatoid arthritis in 5cases,gout in 2cases.There were no blood vessel or nerve complications and incision complications ．All patients were followed up for 12to 24months (average,16months)．Recurrence of popliteal cyst occurred in 2cases at final follow-up.According to the Rauschning and Lindgren classification,there were 17cases of grade 0and 2cases of grade 1.Conclusion Arthroscopic internal drainage of popliteal cyst has severaladvantages,such as mini-invasion ，fast recovery and low recurrence rate ．Key words ：Popliteal cyst ；Arthroscopy ；Knee joint·论著·1.吉林大学第二临床医院骨科医院运动医学科，吉林长春130041；2.黑龙江省医院通讯作者：张伟，E-mail ：xiaoliuzi62000@doi ：10.7531/j.issn.1672-9935.2016.06.012腘窝囊肿以往多采用开放手术治疗，切口大，显露广，术后易复发，局部易瘢痕粘连。
关节镜治疗创伤小、恢复快、复发率低［1］。
成人腘窝囊肿内液体之所以产生并逐渐增大，关键在于持续存在的关节内病变。
初期，关节腔与囊肿内液体相互流通，未形成单向阀门，随着病情进展，交通口处滑膜皱襞继发增生逐渐阻止囊肿内液体逆向流动，从而导致囊肿逐渐增大并产生临床症状。
笔者自2013-06—2014-06采用关节镜下内引流术治疗成人腘窝囊肿19例，临床疗效满意。
1资料与方法1.1一般资料共19例，男3例，女16例；年龄40~56岁，平均43岁；均为单侧发病，左膝8例，右膝11例；开放手术后复发患者2例；术前常规MRI 检查，明确关节内外病变性质［2］，囊肿范围及与周围组织解剖关系（图1、2）。
病变分级：根据Rauschning 和Lindgren 腘窝囊肿分级标准：0级（无肿胀和疼痛，无活动受限）；1级（轻度肿胀和/或在剧烈活动后腘窝处有紧张感，轻度活动受限）；2级（正常活动后肿胀和疼痛，活动受限＜20°）。
3级（休息时也可出现肿胀和疼痛，活动受限＞20°）。
本组2级12例，3级7例。
1.2手术方法硬膜外麻醉后，取仰卧位，小腿悬垂，标准前内、前外入路。
逐序探查膝关节，处理损伤的半月板、关节软骨，清理炎性增生滑膜组织，取出关节内游离体。
建立后内入口：关节镜通常可以由前外侧入路经后交叉韧带与股骨内髁间隙进入后内侧室，当髁间窝病变狭窄通过困难时，首先予以髁间窝成形以利于关节镜通过，在关节镜光影引导下，以细针初步穿刺定位，以细止血钳扩大通道建立内侧入路，改变膝关节屈伸角度并调整镜头，全面观察后内侧室，安全置入刨刀、射频。
囊肿内引流（图3）：①扩大内引流口。
部分患者可在滑膜皱襞的凹陷处寻找到囊肿内口活瓣，刨除该处的滑膜层组织、活瓣，直至显露腓肠肌内侧头或者半膜肌肌腱，低温等离子消融刀适当扩大囊肿内口即可。
后内侧关节囊活瓣切除术治疗腘窝图2腘窝囊肿MRI 轴位图像图3关节镜下囊肿内引流时间Rauschning and Lindgren 分级0级1级2级3级术前00127术后172表1腘窝囊肿内引流术后Rauschning and Lindgren 分级囊肿，微创、安全、有效、复发率低。
可同期处理关节内并发的病变，手术效率高，近期临床疗效优良［3］。
②人为建立引流口。
对于未能发现内引流口的患者，可于半膜肌肌腱或者腓肠肌内侧头处适当处刨开关节囊，时刻保持刨削刀在关节镜监视之下，通常关节囊通道口扩大5mm 左右，保持液体双向流通即可达到减压目的，不必进一步扩大引流口，以免损伤附近肌腱、神经和血管。
本组术中进一步证实内侧半月板损伤、骨性关节炎是腘窝囊肿最常见关节内病变。
骨性关节炎多发生在内侧间室，Ⅲ°~Ⅳ°软骨损伤最常发生于髌股关节；痛风尿酸盐结晶不仅仅沉积于滑膜、半月板、关节软骨表面，交叉韧带内部同样有较多的沉积。
清理尿酸盐结晶时主要是解除机械绞锁因素，避免因力求全部清理带来不必要的损伤，术后注意调整饮食、合理用药，控制尿酸盐形成促进排出。
1.3术后处理术后弹力绷带适当加压，并适当抬高患肢，当日膝关节冰桶外敷，以减轻水肿。
麻醉苏醒后舒缩患肢肌肉、活动关节等功能练习，恢复肌肉力量、防止静脉血栓形成。
根据病情弹力绷带包扎3~5d ，以期缩小囊腔，减少复发率及局部不适症状。
术后腘窝囊肿评价；Rauschning 和Lindgren 分级标准同前。
2结果术中证实本组合并骨性关节炎9例，风湿性关节炎5例，半月板损伤11例，痛风2例。
术后住院3~5d ，所有患者切口无感染，无神经血管损伤，症状缓解明显，关节功能改善，疗效满意。
本组均获得随访12~24个月，平均16个月，末次随访Rauschning 和Lind -gren 标准分级：2例复发患者为1级（1例为痛风性关节炎，1例为风湿性关节炎），0级17例，患者行走、下蹲功能无障碍，关节功能改善明显。
见表1。
3讨论腘窝囊肿通常表现为腘窝区包块、酸痛，伴有关节活动受限。
患者主诉行走稍多或久站后腘窝区酸胀、疼痛和不适，个别患者可导致神经血管症状［4］，甚至间接性跛行［5］，也有研究［6-7］报道腘窝囊肿压迫胫后神经麻痹及腓总神经损伤。
通常伸膝位肿块明显，囊肿张力高、质地硬，屈膝位张力降低变软。
正常人膝关节存在形成腘窝囊肿的解剖基础［8］。
成人腘窝囊肿特点：①通常女性多于男性。
②多有通道口与关节腔内相通，形成单向流通的“阀门机制”［9］，入多出少，压力渐增形成囊肿，并产生临床症状。
本组1例合并交叉韧带损伤，关节内血肿流入囊肿，酸胀症状加重，术前MRI 检查可见液-液平面，是单向流通阀门机制的证明。
③关节内病变是囊肿发生的根本病因，如：关节软骨损伤、骨性关节炎、风湿及类风湿性关节炎、半月板撕裂、前交叉韧带断裂等，其中以半月板撕裂及关节软骨损伤最为常见。
成人腘窝囊肿与原发腘窝囊肿相区别，原发性腘窝囊肿特点：①发病原因不明，多见于儿童、青少年；②囊肿多不和膝关节相通；③一般不合并关节内病变，不需要手术治疗。
术前检查强调MRI 的重要性，不能仅仅通过彩超检查诊断腘窝囊肿，尽管有研究［10］报道彩超引导下穿刺囊液吸出皮质激素注射治疗骨性关节继发腘窝图1腘窝囊肿MRI 矢状位图像囊肿，囊肿体积变小关节功能改善。
MRI能够充分评估半月板、软骨、韧带、滑膜病变，使治疗有的放矢，抓住要害。
膝关节进行全面检查，评估关节内病变及功能，必要时进行关节镜检查和清理才是避免复发的根本措施［11］。
治疗方法选择：①传统的腘窝囊肿治疗多为开放手术切除囊壁，由于腘窝位置深在，因此手术显露广泛，创伤较大，术区血管神经丰富风险高，而且瘢痕形成影响美容，由于没有解决关节内病变术后复发率较高。
②关节镜治疗腘窝囊肿具有一定的优势［12-13］，有学者建议缝合腓肠肌或半膜肌的腱组织修补通道封闭关节囊通道，Calvisi等［14］采用关节镜下内缝合的方法治疗有症状的腘窝囊肿，但单纯缝合不能持续对抗液体渗漏及关节腔内的压力改变，疗效并不十分确定。
③制造人工腔隙置入关节镜，行囊壁切除术［10］。