檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾咽中异物感，近日精神不振，不思饮食，善太息，自述曾患抑郁症，纳寐可。

大便日一行，不成形。

舌淡暗胖，苔薄白，脉弦细。

辨为郁火咳嗽，治以升阳散火汤合逍遥散发散郁火，方药：升麻6g，葛根6g，柴胡10g，白芍10g，党参10g，防风10g，羌活6g，独活6g，白术15g，甘草20g，炙甘草6g，茯苓15g，当归15g，薄荷6g。

7剂水煎服。

药后诸症悉减，仅过劳咳嗽，上方党参改为太子参10g，加紫菀10g，款冬花10g。

7剂后痊愈。

按：患者外感服用过多的寒凉药物，加之饮食生冷使无形之火被有形之邪郁阻，失去发越之机能，久郁则阻滞气机致肺失宣肃；寒凉之品抑遏脾胃阳气，使脾不能助胃以行津上输于肺，而使肺气不足，故而咳嗽每于食生冷时加重；情绪不舒易阻气机，故而咳嗽呈间断性阵咳。

故以升阳散火汤益中气而发郁火为主，佐逍遥散疏肝健脾为辅。

4结论以上三方凡脾虚气弱之内伤病皆可治疗，区别在于脾虚程度及郁火的虚实。

补中益气汤证脾胃气虚偏重，以气虚下陷诸症为其特点，主治脾虚为主的郁火偏虚证；升阳益胃汤证脾虚郁火并重，但以兼夹湿热为特点，主治脾虚与郁火并重的郁火偏虚证；升阳散火汤证脾胃气虚程度最轻，以脾气被遏为特点，主治郁火偏实证。

临床上袁师从患者整体症状及其舌脉辨别脾虚郁火程度，尤其舌象，袁师认为舌淡胖齿痕即是脾虚表现，舌胖大伴明显齿痕加下坠感为中气下陷，舌胖伴有苔厚腻者为脾虚兼湿热。

参考文献［1］王维新，夏宝泉．李东垣“阴火”学说刍议［J］．浙江中医学院学报，1994，18（1）：1 2［2］杨天仁，刘云平．《脾胃论》益气升阳方剂治法研究［J］．中医药信息，2012，29（6）：104 106（收稿日期2014－09－15）刘保和教授运用《难经》腹诊理论的临床经验李祝华（邯郸市金宇医院中医内科，河北邯郸056001）关键词：难经；腹诊；刘保和中图分类号：Ｒ249，Ｒ241.26文献标识码：A文章编号：1000－3649（2015）01－0013－04刘保和，为河北医科大学中医学院教授、主任医师、第五批全国老中医专家学术经验继承指导老师，从事临床工作50余年。

在诊病的过程中，擅长运用“腹诊”诊治各种疾病，疗效显著，现将其经验介绍如下。

1导师运用腹诊的理论来源导师的“腹诊”理论源于《内》《难》。

如《素问·举痛论》说：“寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也…寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止。

”又说：“寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣。

”《内经》此论对后世医家辨别气滞血瘀具有重要的指导意义。

盖气滞者，常轻按时痛，重按时反不觉痛；血瘀者，轻按时不觉痛，必重按时才痛，而按其腹部“喘动应手”，即医者指下有跳动感，则多为血瘀征象。

另外，气滞与湿郁、痰阻者，因其病在气分，压痛常不局限，面积较大，界限不清；而血瘀者，常压痛集中于一点，面积较小。

《难经》腹诊理论对临床意义尤其重大。

《难经·十六难》说：“假令得肝脉…其内证脐左有动气，按之牢若痛…有是者肝也，无是者非也…假令得心脉，其内证脐上有动气，按之牢若痛…有是者心也，无是者非也…假令得脾脉…其内证当脐有动气，按之牢若痛…有是者脾也，无是者非也…假令得肺脉…其内证脐右有动气，按之牢若痛…有是者肺也，无是者非也…假令得肾脉…其内证脐下有动气，按之牢若痛…有是者肾也，无是者非也。

”导师根据该条经文，认为脐左、上、中、右、下有动气，按之有坚硬或疼痛感，是判断病位在肝、心、脾、肺、肾的依据。

2导师对腹诊的认识及临床经验导师在《内》《难》的基础上，继承并发展了有关“腹诊”的认识。

为了叙述方便，我们引入人体气运动基本模式图。

该图是《素问·五运行大论》“风寒在下，燥热在上，湿气在中，火游行期间也”的具体化。

其中“风寒在下，燥热在上”，体现了肝、心、肺、肾为气运动的轮周；“湿气在中”，体现了脾胃为气运动的枢轴；“火游行其间”，体现了三焦为气运动的辐网。

也就是说，在于人体，从气运动所处部位而言，心居上，肾居下，肝居左，肺居右，脾胃居中，三焦则位于一身的半表半里。

该图从东南至西北方向画一虚线，从而看出肝、肾、脾统属于阴，心、肺、胃统属于阳。

阴从左升，阳从右降，旋转状态一目了然。

此为人体气运动的基本模式。

而《难经》对腹诊的论述，即脐中对应脾胃，脐左、上、右、下分别对应肝、心、肺、肾，与人体气运动的基本模式图完全一致。

人体内部气的升降出入只要一方面出现障碍，必然引起整体升降出入运动的失调。

因此，《素问·六微旨大论》说：“升降出入，无器不有…四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。

”因此，在临床诊察患者时，一定要“谨察阴阳所在”，即一定要查出到底是哪个部位、因为什么原因出现了升降出入运动的障碍。

恢复其升降出入的有序运动，即是治疗目的。

《难经》所谓脐左、上、中、右、下有动气，按之牢若痛，正是判断病位在肝、心、脾、肺、肾的依据。

此处的瘀滞，即为病因。

但是“脐左”“脐上”“脐右”“脐下”到底与脐中有多长的距离，这些都是《难经》没有涉及的。

导师经过长期地摸索与实践，不但确定了它们的具体部位，而且还运用相应的经方，使因此而导致的各种疾病随之而愈，屡验不爽。

人体气运动的基本模式图3导师运用腹诊举隅3.1脐上压痛导师临床经验，以中指同身寸为度量标准，“脐上”应在脐上1寸处，即任脉的“水分”穴。

脐上压痛主心病，为心血瘀阻所致。

叶天士在《临证指南医案》中说：“初病气结在经，久则血伤入络。

”导师认为，经脉较粗大，虽有气结，但不易停瘀，而络脉细小，当经气受阻时，易出现络血瘀痹，以旋复花汤化裁治疗有效。

《金匮·五脏风寒积聚病脉症并治》曰：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲引热，旋复花汤主之。

”方中旋复花下气，再加葱茎通阳行气以活血，新绛活血化瘀以通络，故叶天士将本方作为“辛润通络”的基础方，治疗诸种“络病”而有效。

导师尊其组方思想，选用旋复花、当归、郁金、茜草、泽兰、桃仁、柏子仁，组成“化瘀灵”方治疗本病。

例1：郑某，女，57岁，职工。

1992年3月1日初诊，诉发作性心前区憋闷、刺痛伴随汗出20余年，每于心情不畅及情绪激动时发作。

平素头顶部憋胀，颈部板滞不舒，久卧久立均可诱发腰痛，但活动后反觉减轻。

夜寐常做恶梦而惊醒，两足亦觉热胀感，常欲伸出被外。

白天尿频，每半小时至1小时必小便1次。

恶热喜凉，手心发麻。

舌暗红，苔薄白，脉沉涩，每3 5至有一歇止。

深按其脐上水分穴处疼痛明显。

西医诊断：冠心病心绞痛。

中医诊断：胸痹。

证属心血瘀阻证。

治宜活血化瘀，通络止痛。

处方：旋复花、当归、郁金、茜草、桃仁、泽兰、柏子仁各10g。

7剂，每日1剂，水煎服。

3月8日二诊：患者腰痛、尿频、头憋胀、汗出均减，未发心前区憋闷及疼痛，夜寐亦未再惊醒。

诉夜寐口干已十余年，上楼气短而喘，久坐腰、腿即发憋胀沉重感。

颈部肌肉转动僵硬板滞。

上方与生脉饮（党参10g，麦冬15g，五味子10g）汤剂，交替隔日服用，至病愈为止。

6月30日三诊：今天伴他人来就诊，诉上方共服二月余，全身症状均已消失，自动停药。

按：本案患者脐上“水分”穴压痛，说明病位在心；心前区刺痛，提示心脉瘀阻；患者平素头顶部憋胀，颈部板滞不舒，久卧久立均可诱发腰痛，为瘀血阻络，经脉失养之象；活动后诸症反觉减轻，导师认为，此为鉴别证候虚实的重要依据。

虚证患者多为动则耗气，故活动后诸症加重，实证多为气滞血瘀，活动后气血周流，诸症反而减轻。

脉沉涩，为瘀血脉象。

络血瘀痹，病程必然已久，患者体质渐弱，其瘀血亦多成顽固的干血，大刀阔斧急促攻逐，不仅伤人身体，且瘀于细小脉络中的干血亦未必能除，故必加润泽滑爽之药先予溶化，此后才便于在气的推动下祛除之。

化瘀灵的药物组成兼有辛香走气及油润滑爽的特点。

导师使用化瘀灵的主症是：①脐上水分穴压痛明显；②脉沉涩；③有瘀血症状，表现为诸症常于休息时加重，活动后减轻。

本案导师运用“化瘀灵”方后，脐上部位瘀血得化，因解决了其原发病位的瘀滞，所以周身瘀滞皆随之而解，诸症自然消除。

二诊因其夜寐口干，上楼气短而喘，为气阴两虚，予生脉饮补气养阴，与化瘀灵交替服用而收功。

此病西医诊断为冠心病心绞痛，是心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的表现。

但对于很多患者，只要把脐上部位瘀血消除，冠心病的病情亦随之解除。

可见，针对疾病原发病位的治疗方为治本。

3.2脐下压痛“脐下”应在脐下1.5寸处，即任脉的“气海”穴。

“气海”者，原气之海也，乃肾原之气的发生地，于此处按之痛，是辨病位在肾的依据。

《金匮》在《血痹虚劳病脉症并治》篇云：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。

”导师在临床中，查知此处压痛，予肾气丸加减治疗，常获良效。

其药物组成为：干地黄、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子。

且由肾气丸变化而来的六味地黄丸，其应用范围更为广泛。

例2：王某，女，46岁，教师。

1990年12月17日初诊。

主诉发作性心悸、气短伴胸闷、胸痛5年余，胸痛时牵及后背。

每于劳累后加重。

不定时发作脐腹部位热气上冲至胸脘，发作时伴心悸、空虚感2月余。

畏冷，尤以下肢为甚。

舌淡苔白，左关浮弦，左寸细弦，左尺细弱。

脐下压痛。

西医诊断：冠心病心绞痛。

中医诊断：胸痹。

证属肾精不足，冲气上逆，心神失养。

治宜补益肾精，平冲降逆，养心安神。

予六味地黄丸加味。

药物组成：熟地30g，山茱萸、生山药各20g，茯苓、泽泻、丹皮、怀牛膝、酸枣仁远志、五味子、柏子仁各10g，龙齿30g（先煎）。

7剂，每日1剂，水煎服。

12月24日二诊，上述诸症均减，热气上冲之症已除。

现偶于生气时发作左胸部放射性刺痛，伴随胸闷感。

上方加丹参15g，檀香3g，瓜蒌15g，薤白10g。

7剂，每日1剂，水煎服。

12月31日三诊，上述诸症除偶有心悸、气短外均已消失。

今予上方配成丸药，再服3个月。

后来诊，知诸症未复发。

按：患者脐下压痛说明病位在肾，左尺脉细弱为肾精不足的脉象。

发作性心悸、气短伴胸闷、胸痛每于劳累后加重提示患者为虚症，动则耗气伤血故活动后加重。

左寸细弦亦为心血虚之脉象。

因心血不足，心神失养故发作心悸。

其热气上冲于胸脘，乃肾虚冲气上逆所致，气冲于上则虚于下，故下肢反觉冷甚。

导师认为，六味地黄丸乃平补之剂，而非滋阴降火之品，故以六味地黄丸加养心安神、平冲降逆之品治疗。

二诊患者胸部刺痛伴胸闷，乃痰瘀互结于胸，故加入活血滑痰之品而效。

3.3脐左压痛“脐左”位于肚脐左侧0.5寸处，即足少阴肾经的“左肓俞”穴。

肝气从左升，因此脐左压痛主肝病。

肝主疏泄，凡肝失疏泄均可出现此症。

四逆散是治疗肝气病的最主要方剂。