〔2012〕医 192 王健全关于修订《病历书写规范》的通知各临床、医技科室，各职能处室：为进一步提高病历书写质量，加强医疗质量管理，经2012年度病案管理委员会讨论并征求各方意见，对《病历书写规范》（以下简称规范）进行了第五次修订。
现发布该规范，请遵照执行。
本规范自发布之日起实施，二〇〇七年八月颁布的《病历书写规范（第四次修订）》同时废止。
特此通知。
北京大学第三医院二〇一二年十二月二十日院训：团结奉献求实创新宗旨：病人至上目标：病人满意职工爱戴同行尊重社会认可目录第一章病历书写的意义 (1)第二章病历的组成及书写注意事项 (2)第一节病历的组成 (2)第二节病历书写注意事项 (4)第三章住院病历 (9)第一节住院病历首页填写说明 (9)第二节住院病历书写内容及格式 (19)第三节病程记录的书写要求 (34)第四节出院记录与死亡记录的书写要求 (43)第五节与手术相关病历的书写要求 (46)第六节知情同意书的要求 (52)第七节输血相关注意事项和病历书写要求 (54)第八节医嘱书写要求 (57)第四章日间病房住院病历的书写要求 (61)第五章门诊病历书写格式及内容要求 (64)第一节门诊病历书写的一般要求 (64)第二节门诊病历书写的基本格式 (65)第三节初诊病历记录要求 (65)第四节复诊病历记录要求 (67)1第六章急诊病历及加强医疗病房记录书写要求 (68)第七章各种病历的量化考核 (70)第一节住院病历书写质量检查标准说明 (70)第二节门诊、急诊病历检查表 (87)第八章北医三院病案质量管理相关规定 (88)第一节病案质量管理各环节的职责规定 (88)第二节关于病案质量奖惩规定 (90)附件 (92)附件一知情授权委托书 (92)附件二手术知情同意书模板 (93)附件三尸体解剖检查意见书 (98)附件四医嘱记录单 (101)附件五医嘱单可以使用的通用拉丁文或英文缩写词 (102)附件六医嘱记录单 (104)附件七门诊病历书写要求 (106)附件八住院病历书写质量检查表 (108)附件九门诊病历书写质量检查标准 (113)附件十门诊病历书写质量检查表 (115)附件十一急诊留观病历质量检查表 (116)2病历书写规范第一章病历书写的意义病历(Medical Record)是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查以及对病情的详细观察所获得的信息，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。
病历不仅真实反映患者的病情，也直接反映医院医疗质量、医疗安全、学术水平及管理水平；病历可以为医疗、科研和教学提供极其宝贵的基础资料；也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；也是健康保健档案和医疗保险依据。
在涉及医疗纠纷及诉讼时，病历是帮助判定法律责任的重要依据。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法。
是提高临床医师业务水平的重要途径。
病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历。
正如张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治患者的过程中不遗漏任何要点。
这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。
”让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲，努力共勉之。
愿我们医护人员以对患者的关心爱护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，通过病历1书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更新更多的贡献。
第二章病历的组成及书写注意事项第一节病历的组成一、病历类别病历分为门(急)诊病历(含急诊留观病历)和住院病历。
根据卫生部2010年3月1日起施行的《病历书写基本规范》中规定：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
门(急)诊病历：是患者在门(急)诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
住院病历：是患者办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
《医疗事故处理条例》中规定，住院病历分为患者有权复印、复制的部分和在发生医疗事故争议时患者有权要求复印封存的部分：1. 患者有权复印、复制的部分：包括入院记录、出院记录或死亡记录；体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查知情同意书、手术知情同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。
2. 在发生医疗事故争议时患者有权要求复印封存的部分：包括病程记录、各级查房记录及会诊记录等。
2二、门诊病历组成1. 门(急)诊病历首页（门(急)诊手册封面）；2. 门(急)诊病历记录；3. 门(急)诊化验单（检验报告）、医学影像资料等。
三、住院病历组成(以出院病历装订排序)1. 住院病历首页；2. 入院记录、住院病历；3. 病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、抢救记录等)、术前讨论记录、术前小结、委托书、手术相关知情同意记录、麻醉前访视记录单、麻醉方案及风险知情同意书、手术安全核查表、麻醉记录、手术记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、死亡病例讨论记录；4. 出院记录或死亡记录；5. 术后相关知情同意单(特殊检查/特殊治疗知情同意书、输血治疗知情同意书、自费项目/自费药物同意书等)；6. 会诊记录；7. 特殊治疗记录；8. 特殊检查报告(心电图、超声心动、肺功能、冠状动脉造影等检查、核医学检查、CT/MRI报告、X光、病理报告等)；9. 化验单(检验报告)；10. 体温单；11. 医嘱单；12. 护理记录及病重（病危）患者护理记录。
3第二节病历书写注意事项1. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
电子病历应在医院医师工作站电子病历平台上书写。
血型、过敏药物、化验异常者可用红墨水笔或红圆珠笔标记。
病历中一般项目及页眉须认真逐项填写，急诊入院患者的入院日期须记录到年、月、日、时、分。
对上级医师查房记录要求有明显标识(主治医师姓名下用蓝笔划线；副主任以上医师姓名下用红笔划线)。
电子病历应采用相应级别的医师查房模板书写。
2. 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3. 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
5. 上级医师或病历书写医师发现在院患者三天及以上时间之前所书写的病历内容中，或者出院患者病历内容中有重要的信息遗漏，需要订正者，可在病程记录中补记一次以“发现日期”为记录日期的病程记录，并在出院记录中加以说明。
出院后回报的检验检查结果（如病理等）有重要意义者，可在出院总结中加以补记、说明或分析，并及时通知患者或家属。
4患者对住院病历首页、入院记录、病程记录上的患者姓名，或者入院记录中的现病史、既往史提出异议的时候，可由临床医师查证属实后，在病程记录中补记一次以“发现日期”为记录日期的病程记录，并在出院记录中加以说明；患者提供的相关证明材料，应存放在住院病历中以备查验。
患者需要相关信息的证明时，应另行开具诊断证明。
诊断证明中原有抬头姓名、病史记录等不宜改动，仅在补充内容中注明所修改信息。
6. 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
无医师资格证书和医师执业证书的医师(如实习医师、毕业第一年住院医师、某些研究生等)、获得医师资格证书和医师执业证书而执业地点不在我院的医师（如医院借调或调入我院尚未变更执业地点的医师、进修医师、基地培训医师和某些研究生等）的医师所书写的病历及其他医疗文书须经上级医师审核、修改，并签字。
7. 病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
8. 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，原则上应当由患者本人签署知情同意书；如患者授权予委托人代为签署相关知情同意书，则必须先签署授权委托书；因病情不能签字且未指定特定委托人的，由其近亲属签字。
患者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签署相关知情同意书。
在紧急情况下，为抢救患者，在不能取得患者委托人、近亲属或法定代理人意见的情况下，可由主治医师签字，同时报科主任，并报医务处（或总值班）或主管领导备案，相应情况记入病历。
5因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人，或者在患者签署委托书后，由其委托人签署同意书，并及时记录保护性医疗措施的实施情况。
委托书格式见附件一。
备注：近亲属是指患者的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。
未成年人的父母是其法定代理人，如果父母已经死亡或者没有监护能力的，由有监护能力的祖父母、外祖父母、兄、姐担任；无民事行为能力或限制民事行为能力的精神病人，其法定代理人按如下顺序确定：①配偶②父母③成年子女④其他近亲属。
没有上述法定代理人或上述人员没有监护能力的，按照相关法律规定程序另行确定监护人。
以下文中所提及的“患方”均应符合本条上述解释。
9. 疾病名称须按《国际疾病分类（ICD-10）—北京临床版》名称书写全名，不得任意简写如“结甲”、“再障”、“化扁”、“二狭”、“二漏”等。
10. 入院记录或住院病历应在患者入院后24小时内完成。
对多次住本院本科患者可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的患者，可写24小时内入出院记录，格式同出院记录；对入院不到24小时死亡的患者，可写24小时内入院死亡记录。
首次病程记录要求住院医师在患者入院后8小时内完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。
611. 入院记录必须由住院医师及具备相应（含以上）资质的人员书写；手术记录须由术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但必须由术者审阅后签名负责。
未取得我院医师执业资质的医务人员书写的各项记录，如住院病历、病程记录、查房记录和出院记录等，须经其上级医师审阅做必要的修改和补充并签名负责。
12. 住院患者入院24小时内须有主治医师查房记录，患者入院72小时内无论是急诊入院还是平诊入院均须有副主任医师以上医师查房记录。