湖南财政经济学院经济困难学生家庭情况调查表系别专业年级
学号姓名民族
身份证号码邮箱本人联系方式
家庭详细住址城镇□农村□邮政编码家庭联系电话
家庭所在县是否属于国家贫困县是□否□
家庭是否
属于该地区低保户
是□否□
家庭总人口数
主要经济来源家庭人均月收入
家中是否欠债
是□否□
欠债原因:
特殊情况
孤儿□单亲□
烈属□西部助学□
其它______________________
父亲是否有疾病
是□否□
具体说明：
母亲是否有疾病
是□否□
具体说明：
家庭成员与本人关系职业工作单位月收入联系电话
造成家庭经济困难的主要原因家庭遭受自然灾害□家庭遭受突发意外事件□家庭成员失业□
本人或家庭成员因疾病需长期治疗□家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱□
其他原因：___________________________________________________________________
学生本人签名：学生家长（监护人签名）：
相关部门意见乡镇政府民政科或街道办事处民政科意见：
经手人签字：
联系电话：
（盖章）
年月日
注：如家庭属国家贫困县、低保户、特殊情况及父母有病的需提供相关证明。