专题讲座内容:肺内多发结节得高分辨率CＴ鉴别诊断流程肺内多发结节得高分辨率ＣT鉴别诊断流程对肺内多发结节得评估就是临床医师面临得重要挑战、需要考虑得鉴别诊断较多,包括一系列良性与恶性病变,致使临床处理更加困难。

随着高分辨率CT(HＲＣT)扫描技术得引入,有能力对弥漫性多结节病变得特点进行评估,已成为基本得诊断程序。

本研究旨在采用HRCT扫描识别技术开发一套鉴别多结节肺实质病得诊断流程。

为本文论述需要,对多发结节疾病进行定义。

多发结节疾病就是指在常规ＣＴ扫描中存在不易计数得肺内结节,这些结节大多数直径＜1cm、虽然转移性疾病就是肺内多发结节最常见原因,但就是这一定义明显包括一系列良性与恶性肺部疾病。

我们认为结合基于高分辨率(HR)CＴ特征性扫描征象得详细诊断流程[１］与临床表现,可为大多数弥漫性肺内结节患者提供特异性诊断或明显减少鉴别诊断得数量、流程概述CＴ扫描由于能够在横断面上评价肺实质结构并消除密度融合得影响,能详尽提供评价肺结节得独特机会［2]。

首先,其可评价结节得解剖分布;其次,其可评价结节得形态［3～5］。

解剖学分布考虑如下分布特点:弥漫与局灶或成簇分布;中心(支气管血管周围)与外周(胸膜下或裂周)分布;上叶与下叶分布、最重要得就是,亦根据结节与次级小叶得解剖关系特征分为小叶中心结节与主要累及小叶周围包括小叶间隔得结节［３～5](图1)。

例如,结节病等主要位于或邻近淋巴管得疾病多分布于淋巴管密集区域,主要分布在胸膜或叶间胸膜表面、小叶间隔与支气管血管周围得轴心间质(图２)、而对于血行播散得病变,如粟粒性感染或血行性转移,其结节多随机分布于次级肺小叶,在肺底部最为密集(图３)。

上述结节分布特点明显不同于吸入因素引起得肺结节,如支气管播散得感染或过敏性肺炎(HP),该类疾病得结节主要分布在小叶中心,远离小叶周边部(图4、５)。

形态学特征如下评价结节得形态学特征:大小一致或不一;边缘锐利或模糊［６~８];密度实性或非实性得(所谓磨玻璃样)(图5) [5];或存在所谓得树芽征表现(图４)[9］。

并且结节可出现钙化如真菌病,或出现空腔如细菌性栓塞、转移性疾病或朗格罕组织细胞增多症(LCH)[10]、应强调得就是,HRCT扫描成像能更好地评估许多结节得特征、多排CT扫描得引入,有可能常规前瞻性地重建全肺单一呼吸相得薄层与厚层扫描,前提就是使用薄层准入技术可获得最初得数据、这一方法使高清晰多平面重建技术在分析肺内结节方面更具价值[１1］。

肺内多发结节得HRCT诊断流程:分步法根据ＣT扫描结果,首先依据胸膜或裂周有无结节(图6)分为两大类:胸膜或裂周有结节(组1)与胸膜或裂周无结节(组2)。

步骤1组1:主要见于淋巴管周围结节或随机分布得结节,构成诊断流程得一个独立分支(图6)。

原因为更多淋巴管主要位于小叶间隔、胸膜下区域包括沿叶间胸膜分布。

图６多发结节疾病得HRＣＴ鉴别诊断流程CWP为石棉工人肺,ＭAI为胞内鸟型分枝杆菌,MＴB为结核分支杆菌,PMF为进行性块状纤维化、步骤2进一步鉴别就是随机分布得结节还就是淋巴管周围得结节。

明确这些结节就是否为弥漫性或片状或簇状分布,特别注意就是否存在轴心间质受累,其主要分布在近肺门得支气管血管束［12]、步骤３如结节成簇地沿胸膜下或支气管血管束分布为淋巴管周围分布得结节(图２)。

这类结节主要见于结节病(图7、8)[２,13,１4］。

进一步提示诊断得就是这类结节通常边界欠清,直径仅数毫米。

这些成簇得结节多粗质,当数量众多时在胸片上可显示边界不清结节或肿块影(所谓得肺泡结节)。

当聚集时可能类似于进行性块状纤维化、其她辅助发现包括:主要上叶分布、细支气管阻塞引起得局灶气体潴留、弥漫性淋巴结肿大、钙化、同样,钙化性结节可能发生于疾病晚期阶段。

结节病最重要得鉴别诊断为矽肺与煤工尘肺［15,16］。

在这两种职业性疾病中,淋巴管周围结节为其主要病变,典型者中、上肺野受累、虽然这些表现与结节病类似,但根据职业暴露史通常较易鉴别诊断[１５]。

其她需鉴别诊断得疾病还有含铁血黄素沉着症这一罕见得职业性肺病,其可能也有类似结节病得临床表现［１7］。

虽然癌性淋巴管炎可引起淋巴管周围结节,实际上CT扫描得特征为明显小叶间隔增厚,通常非对称性累及下叶,伴淋巴结肿大与胸腔积液[18］。

结节往往边界清楚,通常伴随明确得供养血管,表明其血管起源。

癌性淋巴管炎很少与结节病表现相似。

步骤４如果证实结节就是弥漫性而非簇状分布,认为其为随机分布(图６)。

真正随机分布得定义为结节不仅沿胸膜与叶间胸膜表面分布,而且沿支气管血管轴心间质分布。

与主要沿淋巴管周围分布不同得就是, 当弥漫性分布于整个肺野时往往随机分布得结节数量更多、这一结节分类最常见于血行性转移疾病［19］。

不同于结节病得结节,转移性结节往往较光滑,边界清楚(图9、10) [8］,然而形态学表现变化较多。

在一项比较肺转移灶HRCT所见与尸检结果得研究[２0]中,大多数结节边界清楚(见于38%病例),而边界清楚但形态不规则结节、边界不清得光滑结节、边界不清形态欠规则结节则分别占16%、16%与３0%。

虽然结节大小从数毫米到＞1cm,但通常大小较一致。

典型者以肺底分布为主,主要因为优势血流流向肺底部。

单个结节可能有供养血管,与其血源起源相一致。

ＨRＣT中约７５%病例可见结节与邻近肺血管之间存在联系(如肿块－血管征)［２1］。

结节影可出现空腔或晕样磨玻璃样衰减区,见于血行性转移性肿瘤如绒毛膜癌［22］、淋巴管来源得结节特征也存在,与这一疾病同样可出现得血源起源相一致[19］。

值得注意得就是,恶性疾病作为肺内多发结节影病因得比例各家报道不一,从10%至一些外科机构报道得58％[23]。

１３３例明确恶性肿瘤患者因肺内多发结节影行电视辅助胸腔镜检查,64％证明存在至少1个恶性结节[2４]。

许多恶性疾病可表现为粟粒样结节,使鉴别诊断更加困难、这些恶性疾病包括肿瘤,如肾细胞癌、头颈部肿瘤与睾丸肿瘤,因其主要静脉回流至肺部播散结节［25]、鉴别诊断包括引起随机分布结节得许多其她疾病,最重要得就是粟粒样感染(图１1)[2６,2７］、实际上,不可能仅通过影像学表现鉴别诊断粟粒样感染与粟粒样肿瘤,通常需进一步密切联系临床病史以鉴别诊断。

粟粒样转移通常由于甲状腺癌、肾癌、黑色素瘤与其她肿瘤引起,而在成年人中更多转移可见于腺癌,典型者来源于肺、乳房或胃肠道［１９,２8]。

较少见得就是,弥漫性结节可见于细菌性栓塞、侵袭性真菌感染与肺血管炎患者[29］、这些疾病通常导致空腔结节,存在明显得晕样磨玻璃衰减[22］,亦存在机化性肺炎患者中［3０]。

尽管这些疾病与通常得转移性疾病有相似之处,应该强调得就是在这些疾病中结节得数量并未“多得不计其数”,通过密切结合临床表现以辅助鉴别诊断。

步骤5组２:与组1得结节分布特点不同,胸膜下及叶间胸膜无或极少结节得病例见于小叶中心分布得结节[4］。

这些结节主要累及小叶中心细支气管与(或)伴行得肺动脉分支、解剖学上这些结构在周围逐渐变细,在离胸膜面或小叶间隔面５~1０mm处终止,最终使胸膜或叶间胸膜表面不受累(图６)。

这些结节通常分为下列两大类:树芽征;无定形得磨玻璃样结节影。

步骤6当结节主要分布于小叶中心,进一步评估其就是否存在树芽征、树芽征就是指存在小叶中心微结节样分支结构,终止于远离胸膜或叶间胸膜表面数毫米处(图12) [3１］。

树芽征几乎均因阻塞性(如吸入性)分泌物滞留于小叶中心细支气管,引起与CT扫描面平行得分支样结构[9,32,33]。

正常细支气管,直径〈１mｍ,壁厚＜0。

1mm,在HRＣT扫描中不可见［34］。

阻塞性分泌物得存在引起细支气管扩张且密度增加,使其直接可见。

许多病例中同时存在支气管扩张并不令人吃惊。

在细支气管疾病中另一常见发现为所谓得马赛克样衰减［3３］。

这些病例中细支气管阻塞导致气体潴留,通气差肺得单位反射性血管收缩引起缺氧与气体潴留、这些变化致使受影响肺组织低衰减与血液重新分布于正常组织。

衰减低得肺组织被高衰减、过度通气肺组织包绕,导致异源性马赛克样衰减。

虽然这类患者中典型得就是经支气管播散得结核,实际上树芽征见于任何感染性细支气管炎,包括结核分支杆菌、胞内鸟型分枝杆菌、细菌、病毒、真菌感染与过敏性支气管肺霉菌病,亦常见于AIDS 反复支气管感染患者［3５］。

鉴别诊断包括滤泡细支气管炎,特征为存在增生性淋巴滤泡与沿支气管血管束排列得生发中心 [３6]、通常感染性细支气管炎导致树芽征成簇分布。

当广泛分布较弥漫时,鉴别诊断包括“亚洲泛细支气管炎”[37,38］。

这一疾病好发于日本、中国与韩国人群,显示基因遗传特性,通常伴发慢性鼻窦炎。

弥漫性树芽征常见于囊性肺纤维化与病毒性细支气管炎、不应过分强调得就是大多数病例树芽征均提示存在细支气管感染。

虽然在肺血管肿瘤栓塞患者中有树芽征描述[39],但我们得经验提示这一情况就是极其罕见得。

在对１4１例气道疾病患者诸如闭塞性细支气管炎、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、HP、呼吸性细支气管炎(RB)、肺炎等回顾性研究［9]发现,树芽征与肺炎与(或)支气管扩张得相关性仅分别为1７％与２5％。

虽然并没有致病因子与泛细支气管炎相关联,有趣得就是大多数患者对于小剂量红霉素治疗有反应,至少在治疗初期 [38,4０］。

有些作者［４1]认为大环内酯类治疗有效源自其抑制促炎细胞因子释放与气道上皮细胞分泌黏液与水分。

步骤7那些存在小叶中心结节而缺乏树芽征表现者构成ＣT扫描诊断流程得最后一部分(图６)。

这一类结节可见于许多疾病或主要位于次级肺小叶得小叶中心部位得各种疾病,包括主要影响小叶中心细支气管得疾病与支气管周围或血管周围起源得疾病[2,4,5］。

通常这组疾病导致弥漫分布、边界欠清得磨玻璃样结节影,主要为支气管周围分布,典型例子为亚急性HＰ(图１3)[42,4３］。

通常首先在CT扫描基础上, 再联合暴露史、流感样临床症状、获得特异性血清抗体、BALF中淋巴细胞与中性粒细胞数量增加、当可行时患者从环境刺激物中脱离临床症状明显改善等进行诊断［44］、鉴别诊断包括许多重要疾病,最重要得如RB、淋巴细胞间质性肺炎(LIＰ)与LCH。

RB/RB－间质性肺病(ILD)就是一种与吸烟有关得疾病,可引起边界不清得小叶中心结节影［45,４6]、典型RB得磨玻璃样结节影数量远少于亚急性H Ｐ,病变通常以上叶明显受累为主、RB- IＬD为广泛得磨玻璃样衰减与网状不透亮区,这些改变不见于亚急性ＨＰ [４５,46］、弥漫性小叶中心结节影患者鉴别诊断中还包括细支气管淋巴管相关疾病,有黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(maltｏmaｓ)与LIP。

LIＰ常见于潜在免疫异常患者,尤其就是Ｓj 鰃ｒeｎ综合征与AＩＤS患者,组织病理学特征为弥漫支气管相关淋巴组织增生,导致气道周围弥漫性多克隆淋巴细胞浸润并扩展至肺间质［47,4８］、如Ｊohkoh等［４８]报道,在22例LIP患者中,86％可见胸膜下结节,表明胸膜下淋巴管可能受累,而1００%可见边界不清小叶中心结节影。