行政复议申请书范本
行政裁定书（二审发回重审用）范本申请人：（姓名）性别出生年月
身份证（其他有效证件）号码工作单位
住所（联系地址）邮政编码电话
法人或者其他组织（名称）
住所（联系地址）邮政编码电话
法定代表人或者主要负责人（姓名）职务
代理人：（姓名）电话
被申请人：（名称）
申请人不服被申请人（写明具体行政行为），现申请行政复议。

行政复议请求：。

事实和理由：。

此致
国家食品药品监督管理局
附件：1.申请书副本份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料份
4.授权委托书（有代理人的）、代理人身份证明材料复印件
申请人：（签名或者盖章）
年月日
（）行终字第号
上诉人（原审______）……（写明姓名或名称等基本情况）
被上诉人（原审______）……（写明姓名或名称等基本情况）
（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与二审维持原判或改判用的行政判决书样式相同。

）
上诉人______因……（写明案由）一案，不服______人民法院（______）___行初字第___号行政判决，向本院提起上诉。

本院依法组成合议庭，公开（或不公开）开庭审理了本案（未开庭的，写“本院依法组成合议庭，审理了本案。

”）。

本院认为，……（简写发回重审的理由）。

依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（三）项的规定，裁定如下：
一、撤销______人民法院（______）___行初字第___号行政判决。

二、发回______人民法院重审。

审判长：___________
审判员：___________
审判员：___________
_____年____月____日
（院印）
本件与原本核对无异书记员：___________。