工程名称
施工单位
建设单位
建筑面积
m2
层数
地上层，地下层
结构形式
开工日期
企业资质
施工许可证
□有□无
证号
安全生产许 可证
□有□无
证号
施工合同
使用合同范本，合同内容齐全。
□
分包单位
分包单位 资质
岗位责任制 度、文明施工 管理制度 （包括监理）
按规范上墙
□
五牌一图
按规范上墙
□
施工单位管 理体系
1、人员专业配备：□齐全□不齐全
□
消防安全 制度
有制度，成立了消防安全监督小组。现场安全出口通畅。
□
应急预案
项目部制定有生产安全事故应急救援预案。
□
头施总包的，由总包单位统一编制应急预案。
□
单个伤害 保险
办理了意外伤害保险，有交费凭证。
□
评价
好□中□差
检查人员签名：
年月日
工程名称
总容量
KW进线截面
mm2
资料检杳
万案
5台及以上（或设备总容量 在50kw及以上）有设计
地基验槽与基础验收（各方签字）
质量验收
正确使用广西版表格，按检验批、 分项、子分部、分部验收，责任人 签名资料整理情况
材料
钢材
1进场报验与审批（施丄方报验, 监理方审批）
2、出厂合格证与复验报告（合格 证与复验报告相付，复验合格， 按规定批量复验）
3、见证取样记录
水泥
砖
砼
各验收批的试压报告和强度统计 结果
□
其它问题
评价
□好□中□差
检查人员签名：
年月日
“检查结果”栏，在”内，肯定的打“V
工程名称
资料检杳
进场查验
分批次查验□
有生产许可证、产品合格证、检测报告
□
安全带
登高架设作业人员人，安全带条。
其它问题
实体检杳
安全帽
作业人员均按规定佩戴安全帽
□
安全带
高处作业人员均按规定使用安全带
□
安全网
张挂咼度超过作业面1.2m
砌体砌筑质量
钢筋工程质量
其他
检查人员签名：
年月日
注：“评价”栏，在所选的“内打“V
检杳项目
检杳内容
检查结果
安全半产 责任制度
建立了安全生产责任制，并明确各部门各冈位职责。
□
有管理人员责任制考核记录并对不合格人员作出处理。
□1
总包、分包合同中有安全生产指标
□
主要工种有相应的安全技术操作规程
□
安全检杳 制度
□
电梯井口设防扪栏杆或固定棚门。井内每隔两层并最多隔10m设平网
□
其它问题
评价
□好□中□差
检查人员签名：
年月日
工程
名称
搭设单位
脚手架
类型
落地式悬挑式
设计高度
m
已搭设高度
m
资料检查
万案
落地Βιβλιοθήκη 式H>24m
专项 万案
□
施工单位技术 负责人签名
□
悬挑式
专项 万案
□
施工单位技术 负责人签名
□
验算 结果
□
总监理工程师 签名
2、 人员到位：□到位匚1不到位
3、特殊工种持证：口均持证□部分无证
评价
□好□中□差
检查人员签名：
年月日
注：“评价”栏，在所选的“ □”内打“V”。“检查结果”栏，在“口 ”内，肯定的打“V否定的打“X”
工程名称
评 价
施工单位
□好
□中
□差
监理单位
口好
□中
□差
检杳项目
检杳内容
检查结果
施工图审查
图纸会审
□
工人变换工种、米用“四新”前经过教育培训并有资料。
□
项目经理、安全员有年度安全生产教育合格证。
□J
安全技术 交底制度
有安全技术交底制度。
□
有安全技术交底单，有交底内容。交底人、接受交底人都履行签字（或按 手印）手续。
□
交底人员是项目部的技术人员。
□
书面告知工人：危险岗位的操作规程、违章操作的危害。
□绑扎牢固、网面无明显破损
□
临边防护
楼梯口和梯段边安装防护栏
□
临边防护
建筑物楼层周边与脚手架相连处，每层均安装防护栏杆
□
阳台周边、料台周边、雨蓬周边、无外脚手架的屋面，安装防护栏杆
□
物料提升机与建筑物之间的运输道的两边，安装防护栏杆
□
地面通道上部安装防护棚
□
洞口防护
板与墙的洞口，有牢固的盖板、防护栏杆、安全网或其它防坠落设施
□
验算 结果
□
总监理工程师 签名
□
H<24m
万案
□
经过 审批
□
卸料平台
万案
□
经过 审批
□
验收单
分段验收
匚
人员签名
□
量化内容
□
人员
登高架设作业人员人，持证上岗人。
其它 问题
实体检查
立杆
基础
落
地
式
基础平整、夯实、不积水。
□
悬挑式
悬挑梁安装符合设计要求
□
有底座和垫木，并符合要求。
□
有纵横向扫地杆并符合要求。
□
5台以下（或设备总容量在
50kw及以下）有措施
□
经过 审批
□1
验收单
人员签字
□
员量化内容
□
接地电阻
测试报告：工作接地w4Q,重复接地（3处以上）w10Q，防雷 接地w30Q
r □
人员
电工人，持证上岗人。
其它 问题
实体检杳
外电防护
最小安全操作距离大于：1KV以下
4m；1~10KV6m;35~110KV8m
□
配电箱内的电器安装在金 属或非木质绝缘板上
□
箱体用铁板或绝缘材料制作并防雨。
□
照明
对隧道、高温、潮湿等特殊场所使 用规范规定的安全电压照明。
□
电器、灯具的相线经过开关控制
□
架空线路
设在专用电杆上，铝线》
16mm铜线》10miri
□
电缆 线路
埋地或沿墙壁、电杆设置，用绝 缘子固定，穿越建筑物加套管。
□
达不到最小安全操作距离时，米 取有效措施防护并悬挂警告牌。
□
TN-S系
统
中性点直接接地的电力线路米用
TN-S接零保护系统
□
PE线由工作接地线、配电室零线 或第一级FQ电源侧零线引出
□
电气设备金属外壳、配电箱体与PE线做电气连接
□
PE线为绿/黄双色绝缘多股铜芯 线。与电气设备连接》2.5mm2
□
PE线与N线不混接
有安全生产检查制度
□
有公司（分公司）对项目部的检查记录，检查频率符合制度规定。
□
有项目部定期检查记录，检查频率符合制度规定。
□
检查出事故隐患做到定人、定时、定措施整改，整改情况与现场符合。
□
有安全员日常检查记录。
□
安全教育 制度
有安全生丿教冃制度。
□
有二级安全生产教冃登记表，有安全生产教冃内容。
n
询问工人接受教育情况，已接受教育。
砌筑砂浆
施工组织设计
质量安全内容齐全，编写、审杳、 总监批准手续齐全
监理规划或实 施细则
编写、审查、批准手续齐全
监理旁站记录
工地例会
会议记录
检查人员签名：
年月日
注：1大型、复杂的工程要具备各专业的监理细则，一般工程具务监理规划则可
2、“评价”栏，在所选的“匚”内打“V”。
工程名称
评价
□好□中□差
砼观感质量
□
三级本电 二级保护
使用总配电箱、分配电箱、 开关箱三级配电
□
总配电箱和开关箱应装设FQ,参数匹配。
□
FQ安装在配电箱、开关箱 隔离开关的负荷侧
□
开关箱内的FQ额定漏电动作电流w 30mA额定漏电动作时间,<0.1S
□
电相设备
开关箱实行“一机一闸一 漏一箱制
□
分配电箱与开关箱的水平距离w 30m开关 箱与固定式用电设备的水平距离w 3m