所占百分比
29.54% 22.72%
累计百分比
29.54% 52.26%
医嘱单执行不及时/签字潦草
8
10.26%
18.18%
70.44%
入院评估单内容不完整/不及时
7
8.97%
15.90%
86.34%
各种风险评估单漏项/不及时
5
6.41%
11.36%
97.70%
住院病案首页不规范
1
1.28%
2.27%
实施对策： 四、确保护理文书书写与医生病历及患者病情一致
密切观察患者病情变化，加强与医生沟通
实施对策：五、制定奖惩机制，与绩效挂钩
检查效果
2019年第一季度护理文件书写不规范情况
项目
护理记录不规范 体温单漏项/不规范
例数 5 4
不合格率 6.25% 5PDCA有效地降低护理文件书写不
规范率， 同时也增强了护士责任心，提高了团
队合作精神及创新思维能力。
2019
THANK YOU
感谢聆听
100.00%
现状把握
例数 20.00 16.00 12.00 8.00 4.00
2018第四季度护理文书书写不规范
29.5%
70.5% 52.27%
86.4%
97.7%
100.0% 累计百分比
0.8
0.6
例数
0.4
累计百分比
0.2
0.00 0
0
护理记体医录温嘱不单单规漏入执范项院行/评不不估及规单时范内/各签容种字不风漏完险项整评/估不单及漏时住项院/ 不病及案时首页不规范
后果：提前写好的手术记录可被指为“伪造病历”，真实
手术记录反而无法进入病历，欠缺手术记录的病历不能成为鉴 定依据，医方不战而败，直接被推定责任，损失可能巨大
案例分享
案例1
在一份病例中，针对同一次抢救经过医生在病程记录、护士在护 理记录中都做了记载。医生记录4pm血压80/60mmHg，给予 A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B,C,A 三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少， 到底是什么给药顺序？
改善前后护理文件书写不规范情况对比
14
13
12
10
8
6
5
4
2
0
10
4
8
3
7
2
5
2
2018第四季度 2019第一季度
1
0
检查效果
60% 50% 40% 30% 20% 10%
0%
改善目标 56%
下降36%
改善前
20% 改善后
改善前 改善后
巩固成绩，标准化
重症医学科护理文件书写规范化模板
结论
综上所 述：
增强法律意识，培养护士慎独、严谨的工作精神
实施对策：二、加强对护理文件书写规范的监督
成立护理文件书写督查小组
实施对策：二、加强对护理文件书写规范的监督
设立护理文书检查记录单
每天指派一名护理文书督查小组成员， 对前一日病历书写质量进行检查，将发 现问题按日期、问题、责任人分别进行 登记，并及时告知责任人在24小时内进 行整改，整改后签名。
后果：原鉴定因使用伪造病历而无效，伪造手术记录；
作废，原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定，医院按照完 全责任赔偿13万（假如不改手术记录，本按最多赔偿2-3万）
案例分享
案例1
妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手 术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的 好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速 写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成， 再索性将出院小结都写完了。所以小李的病例只在病人入院、出院这 两天书写，书写效率大大提高了。
实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识
设置护理文书书写模板
实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识
组织全科人员进行护理文件书写规范知识培训
实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识
新入职及书写错误率高的护士一对一带教工作
实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识
做好时间记录
病情变化时和执行医嘱时 应做好时间记录
杜绝护理文书书写随意、 不及时、提前等行为
实施对策：三、养成良好的工作习惯，增强责任心
严格执行口头医嘱制度
严格执行口头医嘱，及时做好抢救补记
实施对策： 四、确保护理文书书写与医生病历及患者病情一致
加强专科业务知识学习，提高对患者病情观察能力
2018年第四季度护理部及科室质控中发现我科护理文件书写水 平整体不高，共抽查病历78份，发现护理文件书写存在护理记录不 规范、体温单漏项/不规范、医嘱单执行不及时/签字潦草等问题。
现状把握
2018年第四季度护理文件书写不规范情况
项目
护理记录不规范 体温单漏项/不规范
例数
13 10
不合格率
16.67% 12.82%
预期目标
目标值= 现况值-改善值（现况值×改善重点×成员能力） =56.41%-（56.41%×86.34%×72.6%） =21.05%
原因分析
制定计划方案
加强护士护理文件书写规范及法律意识 加强对护理文件书写规范的监督 养成良好的工作习惯，增强责任心 确保护理文书书写与医生病历及患者病情一致 制定奖惩机制，与绩效挂钩
后果：自相矛盾的病历容易被指“伪造”，即使澄清为伪
造嫌疑，病历也被指“不可信”，病历的法律证据效力丧失或 减低，医方在诉讼中处于被动
背景
护理文书是护理人员病情观察和实施护理措施的原始文字记载， 是临床护理工作的重要组成部分。2015年第二版《病历书写规范》 要求：书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。
护士长每日对出区病历进行质量监控， 将发现的问题以同样的方法记录在检查 记录单上，要求责任人及时修改，加深 印象，防止再次发生。
实施对策：二、加强对护理文件书写规范的监督
护理文书管理小组成员每日对病历进行检查, 对存在的问题在护士会上及晨晚间交接班时进行点评
实施对策：三、养成良好的工作习惯，增强责任心
累计百分比 31.25% 56.25%
医嘱单执行不及时/签字潦草
3
3.75%
18.75%
75.00%
入院评估单内容不完整/不及时
2
2.50%
12.50%
87.50%
各种风险评估单漏项/不及时
2
2.50%
12.50%
100.00%
住院病案首页不规范 合计
0
0.00%
16
20.00%
0.00%
检查效果
2019
降低护理文件书写不规范率
案例分享
案例1
泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利， 术中出血800ml。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生 纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后 病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正 规复印出来的病例在手术过程和出血量等关键环节有重大差 别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。