「启始地点：
运抵地点：
运输企业名称：
申请单位联系人：
联系电话：
本公司承诺：
1.上述货物在规定时间内运抵指定地点；
2•未经海关同意，不得擅自开拆或挪作它用；
3.对运输过程承担相应的法律责任。 申请单位（印章）
日期：2015年06月09日
以下栏目由海关填写
海关监管要求：
解除监管：口是；口否
监管性质：口 跨港区拖运； 口监管退运回申报地海关；口其他
监管方式：口 加封管理；口非加封管理
口GPS管理；口非GPS管理
口专用通道；口非专用通道
备注：
启始地海关审核意见栏
经办人：
主官科长：
（签章） 年月日
启始地海关作业情况栏
运抵地海关作业情况栏
作业情况：
经办人： 年月日
作业情况：
经办人：
年月
日
注意事项：
一、本申请单由申请单位出具（按此格式自行制作打印件，手写无效）
二、本申请单无法完全反映的信息，可另加附页，每张附页均需加盖申请单位印章
三、“解除监管”一栏选“是一式三份；“解除监
管” 一栏“否”的，需勾选“监管性质”和“监管方式”，申请单位提交一式四份。
附件
海关监管货物提离监管场所申请单
编号：［］年号
以下栏目由申请单位填写
海关报关单证编号：
进出口标志：口进口出口
进出境运输方式：海运 口其他
进出境运输工具名称及航次号：
提运单号：
集装箱号：
申请提离监管场所情况说明：由于我司有关封货物需要退关提离港区，现向船舶监管科申请加封 业务后至海关卡口处办理过卡口验封。望海关予以批准。