房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查
委托书（房屋建筑工程设计）
编号:
工程名称
工程编号
工程地址
建设单位
联系人
联系电话
勘察单位
资质等级
证书编号
设计单位
资质等级
证书编号
勘察文件审查机构
审查结论
证书编号
工程概况
工程性质：新建□改建□扩建
工程类型：□住宅□公建商住楼□厂房□其它
建筑面积
m2
建筑高度
m
层数
地上层
地下层
基础形式
独立柱基
结构类型
框架
设防烈度
度
总投资
万元
超限高层
□是否
是否超标
□是否
工业建筑的火灾危险性分类
工程等级
一级
子项目名称
层数
建筑面积（m2）
高度（m）
结构类型
工程等级
耐火等级
其它
地上
地下
民用建筑执行节能设计标准的
情况
建筑体型系数
建筑物耗热量指标（W/m2）
外围护结构传热系数K值（W/m2·K）
外墙
门窗
屋面
保温材料及构造做法
屋面
绝热挤塑聚苯乙烯板
保温层厚度(mm)
墙体
加气混凝土砌块
保温层厚度(mm)
地面
保温层厚度(mmmm)
节能门窗种类
镀膜玻璃+铝合金窗
楼梯间入口处的避风措施
有□无
采暖系统分户控制
是□否
安装热计量表或预留位置
□是否
采暖系统形式
送审材料
1、政府批件及附件：份
2、经审批总平规划及方案份
3、施工图设计文件：全套图套
4、结构计算书：份
5、其它资料：份
主要设计人员
姓名
身份证号
专业
注册等级
注册号
建设单位（盖章）：
材料报送人：
日期：年月日
审查机构（盖章）：
材料接收人：
日期：年月日
注：1、此表下载有效，请建设单位如实填写表中内容；
2、建设单位同一个项目不能同时委托两家及两家以上审查机构审查；
3、此表一式四份，建设单位、审查机构存档，建设行政主管部门、建筑节能主管部门备案各一份。