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承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期：
审查意见：
|
监 理 单 位：
总/专业监理工程师：
日 期：
基坑开挖检验批质量验收记录表
编号:
单位（子单位）工程名称
@
十五里河综合治理工程（徽州大道至巢湖河口段）施工第3标段
分部（子分部）工程名称
截污管道工程
验收部位
施工单位
湖南中格建设集团有限公司
项目经理
[
胥建平
顶管工作井报验申请表
工程名称：十五里河综合治理工程（徽州大道至巢湖河口段）施工第3标段 编号：
致：合肥工大建设监理有限责任公司（监理单位）
我单位已按要求完成了截污管道工程顶管 工作井基坑开挖工作，现报上该工程报验申请单，请予以审查和验收。
附件：
1、基坑开挖检验批质量验收记录表
2、隐蔽工程检查验收记录
分包单位
/
分包项目经理
/
施工执行标准名称及编号
GB50268-2008
施工质量验收规范的规定
，
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
基底、地基
；
2
地基承载力
3
基坑边坡、围护结构、基底
一般项目
1
边坡表面、墙体结构
!
2
基坑开挖允许偏差／mm
平面位置
≤50
<
高程
土方
±20
￥
-
石方
+20，－200
坑底中线每侧宽度符合规范要求。实测点 个，合格点 个，合格率 %。
验
收
￥
意
见
处
理
情
况
复查人： 年 月 日
建设单位
监理单位
施工项目
技术负责人
质检员
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
年 月 日
工程名称
十五里河综合治理工程（徽州大道至巢湖河口段）施工第3标段
施工单位
;
湖南中格建设集团有限公司
隐检项目
基 坑
隐检范围
隐
检
内
)
容
坑底没有受水浸泡。
《
坑底表面平整度符合规范要求。
坑底高程符合规范要求。实测点 个，合格点 个，合格率 %。
;
%
平面尺寸
满足设计要求
￥
#
放坡开挖的边坡坡度
满足设计要求
|
·
多级放坡的平台宽度
+100，－50
$
;
基底表面平整度
20
;
）
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
经检查，主控项目、一般项目均符合设计图纸及规范要求
项目专业质量检查员：年 月 日
监理（建设）单位验收结论
/
~
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年 月 日