阻塞性黄疸
第一节 概 述
一.定义:黄疸是由于各种原因导致血中
胆红素浓度增高所致的巩膜、皮肤、粘膜和某 些体液黄染的现象。
假性黄疸
阻塞性黄疸：由于肝内外胆道系统的机械 性阻塞或者合并感染所致的胆红素代谢异 常而引起的黄疸，又称机械性黄疸。
二.胆红素的代谢
（一）胆红素的来源
正常人的胆红素80－85％来源于血红蛋白
特点：肝功正常，尿中不排出胆红素，凡登白 试验间接反应阳性。
（二）肝性黄疸
由各种原因引起的肝细胞对胆红素 的摄取、结合及排泌的障碍。该类黄疸 种类多，病因复杂。如常见的新生儿黄 疸、病毒性黄疸、酒精及药物性黄疸、 妊娠黄疸、原发性胆汁性肝硬化等等。
特点：有肝前性和肝后性黄疸的多 种特点，需具体分析。
三.阻黄病人的术前准备、术中及术后 处理
1.保肝:极化液
2.改善凝血机制
3.改善贫血
4.补充蛋白及维生素,尤其是脂溶性维生 素和维生素K
5.改善病人营养状态
6.对特别衰竭危重梗阻性黄疸病人,可先 行简单有效的引流
第二节 梗阻性黄疸的诊 断和治疗
一.诊断和鉴别诊断
(一).病史:
1.年龄
7.发病情况
2.性别
8.皮肤搔痒
3.家族史
9.疼痛
4.接触史
10.寒战
5.服药和酒精中毒 11.手术史
(二).体检 (一定要在自然光下进行)
1.黄疸深度
2.肝功能障碍引起的几种体征:如肝臭 、扑翼样震颤、肝掌、蜘蛛痣、男性乳 房增大、睾丸萎缩等
<40%:非梗阻性黄疸多
>60％:几乎全是梗阻性黄疸
碱性磷酸酶:肝内、外阻塞性黄疸升高明显 转氨酶:谷丙及谷草转氨酶,一般认为酶活力
>400Karmen单位,大多可除外肝外梗阻性黄疸
谷草转氨酶和碱性磷酸酶的比值:
>7:肝细胞性黄疸
<3:肝外阻塞性黄疸
(四).特殊检查
1.X线:如钡餐 2.B超 3.CT 4.MR及MRCP 5.PTC(Percutaneous Transhepatic Cholangiography)
经细菌作用 肠道 排泄
胆道 排泌
与 酸酯结合 葡萄糖醛
形成结合胆红素
随粪便排出
经小肠、结肠回收到肝脏
原形再排泄
胆道(胆色素肠肝循环)
三.黄疸的分类：
（一）肝前性－原料过剩
胆红素未进入肝脏前代谢障碍引起的黄疸，主 要是红细胞破坏增加所致。血中增加的胆红素是未 经肝脏处理的未结合胆红素。最多见于各种溶血。
（三）肝后性－梗阻性黄疸
主要大胆管梗阻引起的滞留性黄疸, 也名机械性黄疸或外科黄疸，偶尔也可 涉及到肝内大胆管梗阻。
特点：血中结合胆红素增高，凡登 白试验直接反应阳性。若为不全梗阻， 血中直接胆红素轻度升高，凡登白试验 呈双相反应，肝细胞可受损，肝功能不 正常。
（四）梗阻性黄疸的常见病因:
1.胆管结石 2.肿瘤 3.良性狭窄 4.胰腺炎症 5.寄生虫: 蛔虫 6.先天性胆道疾病:如先天性胆道囊 性扩张;先天性胆道闭锁
3.腹部检查
(三).基本化验检查
1.尿和粪便
尿胆红素 尿胆原
阳性:梗阻性及肝性 阴性:肝前性黄疸 阳性:溶血性黄疸
阴性:梗阻性黄疸
2.肝功能: 总胆红素(结合+游离胆红素) :
正常值:1.71-17.1umol/L(0.1-1.0mg%) >25.65umol/L时,出现黄疸症状
结合胆红素和总胆红素的比值:
6.ERCP(Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography)
7.DSA 8.腹腔镜 9.剖腹探查
二.阻黄的外科治疗
(一) PTCD(经皮肝穿刺胆道引流) (二) ERBD(经内镜逆行鼻胆管引流) (三)手术引流:T管引流:有内引流外引流
双T管引流 T管口径宜大 ,出口垂直, 周围用大网膜包裹 (四)根治性手术
15-20%来源于组织中非血红蛋白的血红素酶类。
衰老的红细胞
释放血红蛋白 血浆中 与结合球蛋白结合 肝细胞摄取 转变为胆红素
整个细胞被网状内皮系统(肝、脾等)
吞噬细胞吞噬
破坏分解为胆
红素和铁等
(二)细胞浆内与Y、
Z蛋白结合 至光面内质网内
游离胆红素
尿胆元或 胆素元