单位负责人签名（单位印章）：
年 月 日
院系意见
经研究，同意同学自行联系单位进行教育实习，请你
与接收单位领导、导师及同学们密切合作，争取实习工作圆满成功。
负责人（签章）：
年 月 日
备注
说明：
1.本申请一式三份正反面打印，一份交指导教师，做好登记工作，一份留存所在院系备案，一份上 交接收实习的单位。
2.外省学生家长不方便来校签署意见的，可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意自主实习”
由此产生的责任由个人承担。
3.所有学生必须按学院的统一要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则不能正常毕业。■
附表1
自主实习申请表
姓名
学号
电话
系另U
专业
班级
实 习 单 位
名称
电话
地址
单位联系人
邮编Leabharlann 传真E-mail学 生 家 长
姓名
关系
手机
地址
电话
申请原因 及承诺
申请原因：
学生签名：年 月 日
家长意见
家长签名：年 月 日
实习单位
接收息见
我单位同意接收该同学自年—月—日至年—月—
日在我单位实习。负责该同学在工作时间内的人身安全、思想教育、专 业指导和实习鉴定工作。