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骨科疼痛课件

损伤
1. 转化
外周伤害性感受器
有害刺激在疼 痛受体被转换
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成神经冲动
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多模式镇痛的理论基础
疼痛
COX-2 抑制剂 抑制COX-2过量表达
降低术后痛觉超敏
传入
调制 脊髓背角 脊根神经节
• 基本定义:提前阻止外周损伤冲动向中枢传递及 传导的镇痛方法。
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二、麻醉与术后镇痛
• 镇痛是麻醉的首要目的(任务),任何方式的麻 醉首先要解决的问题就是达到良好的镇痛
• 术后镇痛是围术期麻醉管理的一部分,是术中麻 醉工作的延续
• 不同的麻醉方式,不同的麻醉用药对术后疼痛管 理都有直接的影响 《Anesthesia &Analgesia》 《中国麻醉与镇痛》
痛 麻醉苏醒的质量速度
又快又好 又好又快
Sufentanyl
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有 • 安全第一,质量至上
效 性
• 所有医疗行为的基本原则:在保证安全的前 提下追求理想的效果
• 任何一种术后镇痛的技术/药物都应权衡安全
性和有效性
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全 的 因 素
• 技术方面:穿刺、置(留)管 • 器械:镇痛泵 • 药物:“是药三分毒”(治疗作用/不良反应)
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副作用处理原则《专家共识》
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反 应
• 无痛≠舒适 • “痒痒比疼痛更难受” • “宁愿疼痛也不要恶心呕吐”
在保证安全的前提下,最小(少)的不良反应达 到最舒适的镇痛效果---探索与追求
多模式镇痛
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i
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o
d
a
l A • 1993年由Kehlet 和 Dahl提出,又称“平衡镇痛”
与PGE 受体结

钠离子通道活性增加 神经元细胞膜活性增加
P
Woolf CJ et al. Seicence 2000;288:1765-1学7习68交.流PPT
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管 理 目 标
• 最大程度的镇痛 • 最小的不良反应 • 最佳的躯体和心理功能 • 最好的生活质量和病人满意度
《专家共识》
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不良反应:在常规用法、用量情况下出现的,与 用药目的无关并给病人带来痛苦或危害的反应。
治疗作用/不良反应是药物固有的两重性
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不 良 反 应
• 副作用
• 毒性反应
• 后遗反应
• 变态反应(过敏反应)
• 继发反应
• 停药反应
• 特异质反应
• 依赖性(戒断综合征)
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术后疼痛对机体的不利影响
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与 术 后 镇 痛 • 以罗哌卡因为代表的局麻醉不仅长效,并且在
一定低浓度时的感觉/运动阻滞分离作用为硬膜 外术后镇痛增加了又一优势
• 麻醉性镇痛药(包括吗啡)复合局麻药在保证 效果的同时,减少药物用量相应降低药物的不 良反应
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后 镇
• 麻醉药:Propofol, Seveflurane • 镇痛药:Remifentanyl 意识恢复与痛觉恢复的时间差





• 术后疼痛(57%)

• 手术效果(51%)
• 完全康复(42%)eld CA, et al. Anesthesiology 1995;83:1090-1094
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急 性 伤 害 性
急性疼痛
疼 持续时间短于 痛 1个月,常与
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与 术 后 镇 • 所有的阻滞麻醉(包括椎管内麻醉)都具有广义 痛 的“超前镇痛”作用
• 长效局麻醉药或复合麻醉性镇痛药/糖皮质激素行 神经(丛)阻滞可提供长时间镇痛,留置导管用 药则效果更好,时间更可控
• 切口局部或关节腔用药
• 硬膜外阻滞联合全麻的普遍应用不仅提供了良好 的术中镇痛,对术后疼痛管理也有重要作用
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《 专
家 共
• 术后即刻镇痛,无镇痛空白期
识 • 持续镇痛
》 • 避免或迅速制止突发性疼痛
• 防止转为慢性痛
超前镇痛
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前镇• 预 先 镇 痛痛 (
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r
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7
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镇 痛
• Katz等:超前镇痛不应仅局限于“切皮前或后” 所采取的干预措施,而应包括手术前、中、后的 整个围手术期,通过减少有害刺激传入所导致的 外周和中枢敏化,从而控制术后疼痛和减少镇痛 药的用量;
手术
术中和术后因素:损伤神经、中到重度痛、放疗、化 疗、精神抑郁,其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳
• 周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化 是慢性疼痛的主要机制
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为 慢 性 疼 痛 可 外科手术导致
组织损伤
能环氧化酶(COX2) 机在中枢和外周表达 制 前列腺素
PGE
神经元疼痛阈值降低(敏化),引起慢性疼痛
手术创伤、组
织损伤或某些
疾病状态有关
疼痛
初始状态下未 充分控制
慢性疼痛 持续3个月以 上,可在原发 疾病或组织损 伤愈合后持续 存在
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
手术后疼痛
术后慢性痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)
性质为急性伤害性疼痛
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决 不 好 的 后• 研究表明,术后慢性痛形成 果 手术前因素:中到重度痛长于1个月,精神易激,多次
1)产生协同或相加作用
2)减少各个药物的剂量/副作用,获得最大效应/副作用 比
多模式镇痛的理论
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的 传 导 途 疼痛 径
4. 感知 感觉到疼 痛
脊髓背角
3. 调节 来自脑的神经 冲动下行途径 调节疼痛感觉
背根神经节
外周神经元
脊髓丘脑束
2. 传导 神经冲动被 传导至中枢 神经系统
手术创伤 原有疾病
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术后疼痛对患者的影响
术后疼痛
内分泌反应 心功能影响 肺功能影响 术后高凝状态 胃肠道影响 外周或中枢敏化
水电解质 代谢异常
交感神经兴 奋性增强
肺不张 肺炎
促血栓形成
恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻
水钠潴留
心肌氧耗 增加
深静脉栓塞 肺动脉栓塞
慢性疼痛
徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276
n (Balanced Analgesia ) a
l • 联合使用不同作用机制的镇痛药物,或不同的镇
g e
痛技术,通过多种机制产生镇痛作用,以获得更
s 好的镇痛效果---提高有效性 i
a 不良反应降至最低---保证安全性

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多模式镇痛
• 多模式镇痛的基石是“局部麻醉技术”
• 多种药物联合使用:原则药物作用机制不同
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