---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------上消化道出血诊断及治疗1 上消化道出血诊断及治疗 [关键词]［失血量的估计］失血量的估计对进一步处理极为重要。

一般每日出血量在 5ml 以上，大便色不变，但匿血试验就可以为阳性，50～100ml 以上出现黑粪。

以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。

因为呕血与便血常分别混有胃与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。

因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。

一、一般状况失血量少，在 400ml 以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在 1h 内即得改善，故可无自觉症状。

当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在 400ml 以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在 1200ml 以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急2 性失血已达 2019ml 以上。

二、脉搏脉搏的改变是失血程度的重要指标。

急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。

小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。

1 / 22一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。

所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120 次以上，失血估计为 800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达 1600ml 以上。

毕业论文有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。

如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。

三、血压血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。

3 当急性失血 800ml 以上时（占总血量的 20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。

尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。

急性失血800～1600ml 时（占总血量的 20%～40%），收缩压可降至9.33～10.67kPa （70～80mmHg），脉压小。

急性失血 1600ml以上时（占总血量的 40%），收缩压可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更严重的出血，血压可降至零。

有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压*。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 正常值为 0.58,表示血容量正常，指数=1，大约失血 800～1200ml （占总血量 20%～30%），指数1，失血1200～2019ml（占总血量 30%～50%）。

有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。

若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。

毕业论文四、血象 4 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。

但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。

一般需组织液渗入血管内补充血容量，即 3～4h 后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后 32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。

如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至 7g 以下，表示出血量大，在 1200ml 以上。

大出血后 2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过 15109/L。

然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。

五、尿素氮上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2 天达高峰，3～4 天内降至正常。

如再次出血，尿素氮可再次增高。

3 / 22尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。

而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。

如果肌酐在 133mol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮14.28mmol/L （40mg%），则提示上消化道出血在 1000ml 以上。

［判断是否继续出血］ 5 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。

因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血 1000ml，柏油样便可持续 1～3 天，大便匿血可达 1 周，出血 2019ml，柏油样便可持续 4～5 天，大便匿血达 2 周。

有下列表现，应认为有继续出血。

1．反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。

2．胃管抽出物有较多新鲜血。

3．在 24h 内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。

4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。

5．肠鸣音活跃。

该指征仅作，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。

6 如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 减慢甚至停止。

［出血的病因诊断］对消化道大出血的病人，应首先休克，然后努力查找出血的部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。

上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。

据国内资料，最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。

其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。

下消化道出血的病因，国内以恶性肿瘤（多数是大肠癌）、肠息肉、炎症性肠病最为多见，其次是痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室、肠套叠及贝切特（Behcet）病等。

国外便血的病因则以癌及憩室为7 最常见。

毕业论文一、病史及临床征状急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细问及查体，因此应抓住关键，突出重点。

据病史及症状、体征、多数病人可作出初步病因诊断。

（一）消化性溃疡病出血是溃疡病的常见并发症。

据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的 50%，其5 / 22中尤以十二指肠球部溃疡居多。

致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。

部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。

这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。

但有 30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。

溃疡病除上腹压痛外，无其他特异体征，尽管如此，该体征仍有助于鉴别诊断。

（二）食管、胃底静脉曲张破裂据北京地区 5191例成人上消化道出血病例统计，食管、胃底静脉曲张破裂出8 血占 25%。

绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。

临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。

如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。

但确定出血原因并非容易。

一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难；另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有 1/3 病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。

肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。

可能因肝功能减退或门腔分流，使正常存在于门静脉血液内的胃促分泌物不能灭活，导致胃分泌过多的结果。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 而肝硬化合并急性糜烂性胃炎，则可能与慢性门静脉淤血造成缺氧有关。

因此，当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断。

毕业论文（三）急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。

而两者主要区别在于病，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。

以前的上消化道出血病例中，诊断急性胃粘膜损害仅有 5%。

自从开展纤维胃镜检查，使急性胃粘膜损害的发现占上消化道出血病例的 15%～30%。

1．急性应激性溃疡这是指在应激状态下，胃和9 十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。

应激因素常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。

严重烧伤所致的应激性溃疡称柯林（Curling）溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴（Cushing）溃疡。

据认为严重而持久的应激会引起交感神经强烈兴奋，血中儿茶酚胺水平增高，导致胃、十二指肠粘膜缺血。

在许多严重应激反应的疾病中，尤其是中枢神经系统损伤时，可观察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高（可能是通过丘脑下部-垂体-肾上腺7 / 22皮质系统兴奋或因颅内压增高直接刺激迷走神经核所致）从而使胃粘膜自身消化。

至于应激反应时出现的胃粘膜屏障受损和胃酸的 H+回渗，亦在应激性溃疡的发病中起一定作用。

可见，应激性溃疡的发生机制是复杂的。

归结起来是由于应激反应造成神经-内分泌失调，造成胃、十二指肠粘膜局部微循环障碍，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊乱，结果形成粘膜糜烂和溃疡。

溃疡面常较浅，多发，边缘不规则，基底干净。

临床主要表现是难以控制的出血，多数发生在疾病的第 2～15 天。

因病人已有严重的原发疾病，故预后多不良。

2．急性糜烂性胃炎应激反应、酗酒或服用某些10 药物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等）可引起糜烂性胃炎。

病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。

（四）胃癌多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。

病人一般在 45岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。

如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ （五）食管裂孔疝多属食管裂孔滑动疝，病变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。