胆道疾病病人的护理
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Oddi括约肌作用
控制和调节胆汁和 胰液的排放，防止十二 指肠内容物反流。
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胆道系统的生理功能
分泌、贮存、浓缩与输送胆汁 调节胆汁向十二指肠的排放
胆管的生理功能
输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁
胆囊的生理功能
浓缩、储存和排出胆汁 24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩5～10倍
膝胸位等。
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➢ 治疗原则
① 非手术治疗：禁食、胃肠减压、解痉止痛、纠正水、 电解质和酸碱平衡。补充营养，使用广谱抗生素、 控制感染。使用维生素K和止血药物。
② 诊断明确反复发作者应手术治疗， 首选方法 — 胆囊切除术。
③ 年老体弱或伴有严重心肺疾病，不能耐受胆囊切除 术者或严重胆囊炎者，可以在局麻下施行胆囊造口 术，减压引流。待病情稳定后择期行胆囊切除术。
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胆石症
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胆石分类
按部位分类：胆囊和胆管的结石 按成份分类
胆固醇结石：以胆固醇为主（80％以上） 胆色素结石：主要发生于胆管内，常与胆道感染有关 混合性结石：约60％发生在胆囊内， 40％在胆管内
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多数学者认为胆石症主要与 胆道感染和代谢异常等因素 有关
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大肠杆菌
β-葡萄糖醛酸酶
葡萄糖醛酸胆红素 （结合胆红素）
•
李先生说，３月２２日，他发现一头被杀的重达４００公斤的黄牛胆囊出奇的大。
他一刀割开胆囊后，发现里面包裹着一块像小西瓜一样的“异物”，另有两块如馒头
大小的东西，其表面呈褐黄色
•
３月３０日，李某将这包“异物”带到陕西省中医研究院，经该院生药鉴定室专
家杨志锋、药剂科主任考玉萍鉴定后认为是纯粹的牛黄。杨志锋说，自然牛黄根据纯
右上腹隐痛 体检胆囊区压痛 诊断：B超 治疗：胆囊切除术
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胆道感染:急性梗阻性化脓性 胆管炎
• 病因：肝管结石 • 病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性
感染
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• 临床表现：1.症状：右上腹痛；寒战高热；黄
（雷诺五联征） 疸；休克；精神症状
2.体征：肝肿大、触及肿大胆囊，右上腹压痛或 叩击痛，Murphy征阳性 辅助检查：1.血常规：WBC〉20*109/L
2.血清ALT、AST、AKP升高，血胆红 素明显升高
3.尿胆红素阳性 4.B超检查 5.ERCP或PTC检查 6.CT、MRI明确病因检查
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胆道感染:急性梗阻性化脓性 胆管炎
• 治疗：手术治疗 原则：解除梗阻，清除 病因，通畅引流（胆总管切开减压）
: 非手术治疗：全身支持治疗 合理应用抗生素 抗休克治疗 引流方法
①术中尽可能取净结石 ②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶 ③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发
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胆道感染:急性胆囊炎
• 病因：1.胆囊管梗阻 2.细菌感染 3.创伤、化学刺激
病理：1.单纯性胆囊炎 2.化脓性胆囊炎 3.坏疽性胆囊炎
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胆道感染:急性胆囊炎
• 诊断：1.突发右上腹持续性疼痛：可向肩部放 散，伴发热，畏寒，恶心，呕吐 2.体检：右上腹压痛反跳痛，Murphy(+) 3.实验室检查：白细胞升高中性粒细胞 升高 4.影像学检查：B超和CT发现胆囊增大 5.鉴别诊断：急性胃炎，消化性溃疡或 穿孔，泌尿结石，阑尾炎。
度，每公斤售价为２０至３０万元。这块直径达１４厘米，长２１厘米的牛黄他是第
一次见到。由于这些牛黄目前尚未风干，暂时未能确认其纯度。
• 牛黄是传统名贵中药材，是牛体内干燥的胆结石，呈卵圆、类球形或不规则的四方 体，大小不一，直径０．６—４．５厘米，表面黄红色或棕黄色。有的表面挂有一层 黑色光亮的薄膜，习称“乌金衣”。牛黄可以清心、息风、解毒。当前一些药品中采 用的是人造牛黄。
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实验室检查
白细胞计数及中性粒细胞升高； 血清胆红素值及1分钟胆红素比值升高， 血清转氨酶和(或)碱性磷酸酶升高； 尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失； 粪中尿胆原减少。
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影像学检查
B超检查：首选 PTC/ ERCP经皮肝穿刺胆管造影/内镜逆行胰 胆管造影 ：提供结石的部位、数量、大小，以 及胆管梗阻的部位和程度 CT、磁共振
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经皮肝穿刺胆道造影注意事项
• 术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原 时间。
• 有出血倾向者，注射维生素K1，纠正出血倾向 后再检查。
• 检查前需作碘过敏试验及普鲁卡因过敏试验。 • 检查前3天全身应用抗菌素。 • 术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。
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治疗
肝外胆管结石以手术治疗为主 手术治疗的原则：
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胆管结石
➢分类
结石产生：原发性胆管结石和继发性胆管结石 结石的部位： 肝外胆管结石（胆总管结石） 和肝内胆管结石
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胆色素结石
•75%发生于胆管 •呈棕黑色、棕褐色 •质松软 •表面光滑 •粒状或长条状 •剖面呈层状，可有 或无核心
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胆总管结石
临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状 结石阻塞胆管并继发感染出现症状
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胆固醇结石
•80%发生于胆囊 •呈黄色、白黄或 淡灰黄色 •质硬 •多面体，圆形或 椭圆形 •剖面呈放射性 条纹状
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胆囊结石
胆囊结石：主要为胆固醇性结石
或以胆固醇为主的混合性结石
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•
•
韩城一李姓男子宰牛时，从一头黄牛体内发现３公斤牛黄。昨日，李将牛黄拿到
陕西省中医研究院经专家鉴定确认确是牛黄。
疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向 肩岬部和背部放射，多伴恶心、呕吐。
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③ 发热：因积脓、坏死穿孔，可出现寒战、高热 ④ 右上腹局部压痛和肌紧张：胆囊周围有炎性渗出
或脓肿形成时，压痛范围增大。 ⑤ Murphy 征阳性：检查者以左手掌平放于病人右肋
下部，以拇指指腹置于有肋下胆囊点，（右锁骨中 线与第9肋软骨交点）嘱病人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。
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胆道感染:急性胆囊炎
• 治疗： 1. 非手术治疗：发病短，症状轻的单纯急性胆囊炎
禁食、胃肠减压 解痉止痛 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 应用广谱有效的抗生素 2. 手术治疗：急诊手术：
非手术治疗效果不佳 胆囊明显肿大感染症状重 疑有胆囊坏疽或穿孔
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胆道感染:慢性胆囊炎
• 病理 • 临床表现：消化道症状
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辅助检查：
• B超是首选 • 结石表现为强回声光
团和声影。
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B超检查的注意事项
• 空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。 • 超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或
钡餐检查3日后进行。 • 肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排
便后检查，以减少气体干扰。 • 检查过程中的体位：左侧位、半坐位、
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➢ 临床表现 （60% ～ 80%） 有症状型胆囊结石的临床表现
① 右上腹闷胀不适、消化不良等胃肠道症状 大多数病人仅在进食后，特别是进油腻食物 后，出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀， 伴暖气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。
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② 胆绞痛
当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩或睡眠时体位 改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部， 胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压升高，胆囊强力 收缩而发生绞痛。
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④ 有梗阻性黄疽病史，术中发现胆总管扩张，内存结石、 肿瘤、蛔虫或急性胆管炎者，应同时行胆囊切除、胆 总管探查和“T”引流术。
⑤ 腹腔镜胆囊切除术，电视腹腔镜监视下，经腹壁小切口 在腹腔内行胆囊切除。相对禁忌证：胆道急性炎症、胆 管结石疑有癌变或凝血机制障碍者。
⑥ 体外碎石：适用于单发结石或直径＜3cm超过3个的多发 结石。并发症发生率高，效果差。
非结合胆红素 ＋ 钙
胆红素钙
胆色素结石
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后退
胆色素结石
•75%发生于胆管 •呈棕黑色、棕褐色 •质松软 •表面光滑 •粒状或长条状 •剖面呈层状，可有 或无核心
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胆汁内的主要成分胆盐、磷脂酰胆碱 和胆固醇，在正常情况下，保持相对 高的浓度而又呈溶解状态，一旦胆固 醇代谢失调，即可使胆固醇呈过饱和， 析出，称为胆固醇结石
Charcot（查柯）三联症： 腹痛、寒战高热、黄疸
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腹痛
剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作， 或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射， 常伴恶心、呕吐。
(由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部， 引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致)
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寒战高热
（弛张热，体温可高达39～40℃）
胆管梗阻继发感染 胆管内压
感染循胆管
逆行扩散
细菌及毒素 毛细胆管
肝窦 肝静脉
体循环
全身性感染。（2／3的病人）
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黄疸
常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒 胆石梗阻所致黄因多呈间歇性和波动性 胆管梗阻后黄疸，其轻重程度，发生和持续时 间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有 无胆囊等因素。
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体格检查
剑突下和右上腹部深压痛 胆管内压过高，感染严重:不同程度和不同范围的 腹膜刺激征象，可出现肝区叩痛,胆囊肿大被触及 有触痛 (胆管内胆汁外渗甚至发生胆总管壁坏死)