原因分20析1及5年整度改护措理施 不良事 LOGO （一）件柏拉图
原因分析：
1、护士执行医嘱未严格遵守三查七对制度； 2、护士缺乏责任心，未认真履行工作职责；
3、缺乏安全意识，带教不严格； 4、节假日工作松懈。(排版、医嘱查对本、责任
护士、责任分工、 外勤拿药、办公班核对)
整改措施：(口服药单、看服道口)
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坠件落柏1例拉）图
1、患者冯**、女、85岁，2016年3月20日12:00 以“气短原因待查”入院，患者MFS分值为70分 ，护士使用防护栏，给予警示标牌，防跌倒告知 书，并逐条宣教，患者家属知晓并签字，3月21 日9:05家属离开病床送标本至标本放置处，患者 不慎坠床，导致眉骨处6×6cm血肿，CT检查未
例数 累计百分比
第一季20度1护5年理度不护良事理件不（良事 LOGO 药物件2例柏）拉图
1、患者高**，男，53岁，以腰椎间盘突出为诊断 收住， 医生开具口服药腰痛宁胶囊、雪山金罗汉 涂剂、氨基葡萄糖胶囊，药房发错药，责任护士 未严格三查七对，让无证护士单独发药，患者服
错药，疼痛症状未缓解，但未造成机体损害。
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2016年第一季度护理不良事件 汇总分析报告
护理部
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一、2016年第一季度不良事件汇总分析 二、与2015年同期不良事件发生例数对 比分析 三、第一季度压疮（院内、院外）发生 例数汇总分析 四、与2015年同期压疮发生例数对比分
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一、2016年第一季度年不良事件 汇总分析
LO2G0O16年第一季度护理不良事件 汇总
类药
治
别 例 数 月 份
)
(
物 静 脉 除 外
输 液
输 血
疗 / 手 术 操
标 本
病 人 坠 落
跌 倒
压 疮
管 路 滑 脱
仪 器 和 设 施
知 情 同 意
病 人 财 产
病 人 出 走
病 人 行 为
鼻 饲
其 它
合 计
作
百 分 比
1月 1 0 0 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 60% 2月 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 20% 3月 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 20%
合计 2 0 0 5 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 10 100%
LOGO第2一01季5年度件度护数柏理统护拉不计理图良不事良件事例
不良事件类型
例数
百分比
累计百分比
治疗/手术操作
5
药物(静脉除外)
2
标本
1
跌倒
1
病人坠落
1
合计
10
50.0% 20.0% 10.0% 10.0% 10.0% 100.0%
3、手术室护士术前准备时发现小器械包内打错剪刀，立即 通知供应室。
原因分20析1及5年整度改护措理施 不良事 LOGO （一）件柏拉图
原因分析：
1、护士责任心不强，打包时未按照要求 认真核对器械种类及数量。
2、各班次未认真落实专科查对制度； 3、供应室专科知识欠缺。
整改措施：
1、科室认真培训，护士长加强督导； 2、认真落实双人核查打包；
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件外柏周拉静脉图、动脉）
患者邓**，诊断为“脑梗死”，主治医生2月17日17:55下达 医嘱呋塞米20mg静脉注射，2月18日查对医嘱时发现责任 护士未执行医嘱，遂通知医生，取消医嘱，严密观察前准备时发现妇产科包内有两把无齿卵圆 钳，随即通知供应室。
2、手术室护士术前准备发现中包器械包内有两把有齿卵圆 钳，随即通知供应室。
3、带教不严格。
整改措施：
1、要求护士执行医嘱时严格遵照工作流 程进行；
2、责任护士严格按照岗位职责认真分管 自己管辖的患者的治疗和护理工作；
3、带教老师严格带教，不得让实习护生 单独操作；
4、护士长加强质控，尤其是重点环节的 工作质量。
第一季20度15护年理度不护良理事不件:良输事液（中心静脉、
50.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0%
2015年第度一护季理度不良良事事件柏
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件柏拉图拉图
第一季度不良事件汇总
例数
6 5 4 3 2 1 0 治疗/手术操作药物(静脉除外)
标本
跌倒
不良事件类型
病人坠落
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
1、护士长立即组织全科护士就此事件讨 论、分析；
2、所有护士严格按照岗位职责工作，不 可懈怠。
3、科室选定经验丰富的高年资护士严格 带教；
4、护士长加强科室的管理，尤其是重点 时段的工作质量。
原因分20析1及5年整度改护措理施 不良事 LOGO （二）件原柏因拉分析图：
1、护士简化工作流程、责任分工不明确； 2、责任护士未认真履行职责，未做到对病人的全程护理；
2、患者娜**，以“胆囊炎、失眠”为诊断入院，患 者自述头痛，医嘱开具苯磺酸氨氯地平片1盒，口 服每天一次，每次一片（5mg），办公班护士未 打印发药单，直接将用法写在药盒上，交给实习 生发药，实习生告知患者每日一次服用11片，患 者服药两分钟后医生查房发现，给予口服催吐多
次，吐出胃内容物，患者病情稳定。
3、认真学习器械交接班制度。
原因分20析1及5年整度改护措理施 不良事 LOGO （二）件柏拉图
原因分析：
1、各班次之间的协作欠缺（夜班、签字 ）；
2、护士责任心不强，查对制度落实不严 （医嘱本）；
31、、过以程此、事环件节为整写监警改记管示措录不案）施到例。位在：（全办科公展班开、学书习
； 2、要求护士认真执行各项医嘱，制度、
流程落实到位； 3、提高护士的责任心，认真落实每天的
医嘱查对工作； 4、护士长加强各环节的质控。
第一季20度1护5年理度不护良事理件不（良事 LOGO 标本件1例柏）拉图
1、患者占**、男、29岁，以“肺结核”收住， 次晨护士为患者采血后，将生化管内血液摇晃 过度，导致溶血，凝血四项采血管内血液与抗 凝剂未充分混匀，导致血液凝固，护士为患者 再次抽血，增加了患者的痛苦，延误了检查结
果。
原因分20析1及5年整度改护措理施 不良事 LOGO （一）件柏拉图
原因分析：
1、低年资护士对采集血标本的知识缺乏， 注意事项未掌握；
2、科室培训不到位，护士技术不熟练。（ 采血管）
整改措施：
1、加强低年资护士的培训，规范抽血流 程；
2、护士长加强监管，不定期考核。
第一2季0度15护年理度不护良理事不件良（病事人