行业性质 上期实际费率 本期实际费率 上期参保情况 在职人数 工资总额 发生工伤人数 享受医疗费人数 1－4级伤残人数 1－10级伤残人数 上期支付情况 享受护理人数 配 器 置 具 辅 助 人 数 单位名称： 行业类别 % 执行时间 % 执行时间 参保人数 缴费总额 支付合计 医疗费 伤残津贴 一次性伤残 补 助 金 护理费 配 置 辅 助 器 具 费 一次性工亡 补 助 金 丧葬补助金 供养亲属 抚 恤 金 % 上调 % 支缴率 下调 % % 行业基准费率 年 年 月至 月至 年 年 % 月 月
工亡人数 丧葬补助人数 供养亲属人数 工伤发生率 费率浮动意见
单位意见 （单位章） 经办人： 负责人： 年 月 日
经办机构意见 （业务专用章） 经办人： 负责人： 年 注：1、此表一式两份，参保单位和经办机构各一份。 2、工伤发生率＝工伤发生人数/参加工伤保险人数。 3、支缴率＝同期工伤保险待遇支付总额/同期缴费总额。 月 日