呼吸系统疾病用
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病例模板
一、病例特点
1、病史：患者1年前无明显诱因下，间断出现进肉眼血尿，呈肉眼全程血尿
伴血块，无尿频、尿急、尿痛、发热等症状，就诊于县人民医院查超声示：“左肾皮质内实性团块”，进一步查MRI示：“左肾占位性病变（肾盂癌可能性大）含并左输尿管上段受侵，可疑淋巴结转移”，未治疗；今为求进一步诊治来我院就医，在门诊诊断为“左肾盂肿瘤”收入院。

患者自患病以来，精神状态良好，食欲食量良好，睡眠状况良好，体重无明显变化，大便正常，小便同上所述。

2、查体：T36.5℃P80次/分R20次/分Bp 140/80mmHg，发育正常，
营养良好，神志清楚，正常面容，表情自如，自主体位，查体合作。

3、专科检查：腹平软无压痛及反跳痛，双肾区无压痛，趾骨上膀胱区无压痛，
未触及肿块，双侧腹股沟未触及肿大淋巴结。

4、辅助检查：左肾占位性病变（肾盂癌可能性大）合并左输尿管上段受侵，
可疑淋巴结转移。

二、拟诊讨论：
1、初步诊断：左肾盂肿瘤
2、诊断依据：患者既往病史、体检及辅助检查。

3、鉴别诊断:1、左肾癌2、左肾盂癌3、左肾囊肿
三、诊疗计划：
1、完善血常规、凝血四项、血糖、血型、离子、肝肾功能、乙肝、丙肝、抗HIV、梅素等血象检查；尿常规、心电图、胸片、彩超、CT等相关辅助检查。