最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的急性并发症。 DKA死亡率 随年龄而增加
胰岛素问世前为60%-100% 胰岛素问世后为5~15%
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感染 创伤 手术 妊娠 分娩
诱因
饮食失调 中断胰岛素治疗 饮酒 心肌梗塞 原因不明
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发病机制与病理生理
胰岛素 升糖激素
血酮、尿酮：血酮升高>1mmol/L，即高酮血症。 >5mmol/L时提示酸中毒。尿酮阳性。
尿糖：强阳性。 尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可为
30∶1，提示血容量不足。
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辅助检查
电解质
血钠：一般<135mmol/L，少数正常，亦可高于正常。 血氯：初期可低，明显的高氯血症多出现在DKA的
或虽无意识障碍，但co2CP<10mmol/L
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与其它酸中毒鉴别
饥饿性酮症：热量摄入不足，体内脂肪大量分解所造成。 酒精性酮症：大量饮酒而碳水化合物摄入过少，出现难治 性呕吐 时。此时尿酮体（－）或弱（+）不能正确反映酮血症 的程度。 此两种酮症酸中毒病情较轻，无糖尿病史，经补GS或GNS 后酮症酸中毒较易纠正。 与其它酸中毒鉴别：
血糖高 但利用 障碍
PH
2，3－二磷酸甘油
脂肪动员
游离脂肪酸
丙酮、 乙酰乙酸 β羟丁酸
血浆渗透压 渗透性利尿
严重脱水，电解质紊乱
pH正常：能异常
循环衰竭、肾衰竭
中枢神经功能障碍 糖尿病酮症酸中毒 昏迷
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临床表现
原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体 重下降。
脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重 的5%可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体 重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者 可危及生命。
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辅助检查
血糖：升高，一般在16.7mmol/L~33.3mmol/L。 >16.7mmol/L多有脱水，>33.3mmol/L则多伴有高 渗或肾功能不全。
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纠正酸中毒
目前明确认为DKA治疗时补碱并非必要及有益。 DKA的基础是酮酸生成过多，通过胰岛素治疗后抑制
酮体的产生 促进酮体的氧化，且酮体氧化后可产生碳酸氢盐，
DKA时的酸中毒自然会被纠正。
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补碱强指征
血pH<7.0； 纠酮治疗后2小时血pH<7.1； CO2CP< 10 mmol/L或碳酸氢根降至5mmol/L ； 呼吸抑制； 严重高血钾（>6.5mmol/L）； 对输液无反应的低血压； 乳酸性酸中毒； 补碱量：一般使用碳酸氢钠，不用乳酸钠。伴有休克时禁用
消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛,酷似急 腹症。
呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起 深而快的呼吸；当pH<7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患 者类似烂苹果的气味。
神经系统症状：早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦 躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约 10%。
青大附院内分泌科
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糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖 激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解 质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、 脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒。
最常见的一种糖尿病急性并发症。 内科急症，要求迅速合理治疗。
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流行病学
DKA是1型糖尿病突出并发症，也多见于2型糖尿病的 应激状态。
当血糖下降到13.9mmol/L时改用5%葡萄糖加胰岛素 继续静脉滴注；
根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量； 低蛋白的患者注意补充胶体液；
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纠正酸中毒
酸中毒对机体影响： （1）血PH值<7.0,抑制心肌收缩力， 引起心律失常； （2）血PH值与通气功能关系 血PH值<7.2，通气功能代偿，酸中毒大呼吸； 血PH值<7.0，抑制呼吸中枢； （3）胰岛素敏感性下降
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胰岛素治疗
胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。 胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。以每小时每
公斤体重0.1U速度，持续静脉输注。 给药途径：持续静滴或者泵入，首选。 血糖下降速度每小时3.6～6.1mmol/L(70~100mg/d1)
为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂 量应加倍。 当血糖降至11.1～13.9mmol/L，改输5％葡萄糖液加入 普通胰岛素(按每3~4g葡萄糖加1U胰岛素计算)。
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诊断标准
临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者，立即查尿糖和 尿酮体。
如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或CO2结合 力降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。
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酮症 酸中毒 昏迷
三个阶段
仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。 酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮症酸中毒。 伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中毒昏迷。
乳酸酸中毒、慢性肾功能衰竭； 其他：药物中毒：甲醇、乙二醇乙烯、水杨酸。
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治疗
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治疗目的和原则
治疗目的: 1.降糖，消酮； 2.恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸过度的
释放； 3.纠正水与电解质酸碱平衡失调，恢复受累器官的功能状态。
治疗原则： 立即补充胰岛素； 立即补液，恢复细胞内、外液容量； 补钾； 纠正酸中毒； 消除诱因； 治疗并发症。
恢复期。 血钾：一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒
严重可升高。 血磷、镁：亦可降至正常以下。
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辅助检查
血酸度： 酸中毒代偿期血pH在正常范围内；失代偿期常 pH<7.35。CO2 -CP降低。
阴离子间隙：增大,正常8~16。 血浆渗透压：多正常或轻度升高。如失水严重可明显升高。有
效渗透压可>320mOsm/L。 公式：血浆渗透压=2(钠+钾)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L) 外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的 情况下可增高，提示了失水后血液浓缩。
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补液（首要、极其关键）
立即补充NS或者林格氏液，按体重10%，先快后慢； 如无心功能不全，在前2小时内输入1000～2000 ml
液体，以后根据血压、心率、尿量及末稍循环情况， 决定补液速度，一般每4～6小时补液1000 ml。
如高龄、心功能不全者，则应减慢补液速度或在中 心静脉压监护下调节输液速度。