XX学校初中部

学生提前离校协议书

经学校研究决定，学生在完成学业或获得上级学校录取证明，经本人申请、家长签字、学校同意，可以提前离校。为明确责任、避免纠纷，经学校、学生本人及家长共同协商，达成如下协议：

1、为维护学校正常的管理，提前离校期间，申请人停止在学校一切学习行为，并于学校批准日内办理完相关离校手续。

2、提前离校期间，申请人应遵纪守法，并严格遵守学校《中学生日常行为规范》及各项有关规章制度，不得有损害学校形象的行为发生。

3、提前离校期间，申请人的人身财产安全、一切言行举止，和因学生个人行为引起的一切后果，由申请人及其家长负责。

4、根据学校教学和学籍管理的要求，申请人必须按学校教学计划规定完成所有学业，成绩合格方可领取毕业证书。

5、如有特殊情况需申请人返校，学校有关班主任有义务及时告知申请人，申请人必须在学校规定的时间内无条件准时返校，否则后果由申请人自负。

6、申请人必须将真实有效的，并能够及时送达和联系上本人的地址和电话号码告知学校，若因所留地址和电话号码不明引发的责任由申请人自负。

7、提前离校期间，申请人保证按月向班主任汇报自己的有关情况。

8、申请人在离校期间发生违法违规情况由本人和家长承担全部责任，学校将视

情节轻重按《学生伤害故事处理办法》予以严肃处理。

9、本申请一式三份，申请人、班主任、学校各持一份。

学生： (签字) 年月日家长：(签字) 年月日班主任：（签字）年月日

学校： (盖章) 年月日学生联系方法