第八章 循证检验医学
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循证医学与循证 检验医学
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循证医学（EBM)的 基本概念
临床医师在获得了患者准确的临床 依据的前题下，根据自己纯熟的临床经 验和知识技能，分析并找出患者的主要 临床问题（诊断、治疗、预后、康复 等），应用最佳、最新的科学证据作出 对患者的诊治决策。
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循证医学可带来的变化
❖ 原有的治疗方法或诊断手段被肯定或否定。可望 改善“ 该用的没用”或“ 滥用、误用”的诊断 和治疗方案；以指南指导临床实践
❖ 估计将节约20％以上的医疗资源 ❖ 明显改善病人的远期疗效和生活质量 ❖ 形成循证系列学科，为现代医学注入新的活力
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❖ 近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪）：自然科 学的发展使医学的理论建立在实验的基础上，形成 了“ 实验医学”
❖ 现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和细胞 生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成是现代医 学的第一个里程碑
❖ 以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子水平，
成为现代医学发展的第二个里程碑
微观的研究结果与宏观疗效间的矛盾
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循证医学的诞生与发展背景
❖ 对传统医学局限性的认识 ❖ RCT及汇总分析的结果逐步被认可 ❖ 如何评价与选择文献的问题十分严重： 1980－1998年中医及中西医结合13种核心期刊中，属
RCT者占10.1%,CCT占7.7%；双盲占2.2%；多数缺 乏正确的统计方法，不良反应观察很少，常缺乏客 观指标，极少有阴性结果的文章发表，对长期生存 质量、病死率、大样本、多中心的观察很少
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循证检验医学指南的应用原则
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循证医学的实践条件
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循证检验医学的概念
将循证医学理论应用于检验医学即为 循证检验医学(Evidence-Based Laboratory Medicine, EBLM)。
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研究内容
进行诊断性试验的设计、研究、评价及应用； 对诊断性试验的应用所带来的效果、效益、
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循证医学的概念
❖ Daniel J.Friendland (1998): 应用最多的有关 信息，通过明智的确认和评估，作出医学方 面决策的实践活动
❖ David Sackett (2000): 慎重、准确和明智地应 用当前所能获得的最好研究证据，同时结合 临床医生的个人专业技能和多年临床经验， 考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合， 制定出病人的治疗措施
和患者功能恢复及生活质量改善的研究； 对诊断性试验和诊断技术进行系统评价，为
决策者提供科学信息和决策依据。
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循证检验医学实践的基本步骤
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循证医学与诊断过程
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循证医学实践“ 五步曲”
确定临床实践中需解决的疑难的问题 检索有关医学文献 严格评价文献 应用最佳证据 临床实践
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存在的问题和矛盾
❖ 将动物实验中得到的结论直接用于临床与疗 效－安全性的矛盾
❖ 将分散、个别的观察性研究或经验方法在临 床上推广，以至临床上的诊治手段相互矛盾
❖ 单纯依据病理生理机制，推论的临床疗效与 实际效果间的矛盾
❖ 以症状及生物学指标改善的评估体系与预后 不佳的矛盾
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检验医学中的系统评价步骤
提出并详述明确的临床问题 全面、系统搜集原始文献 研究的选择 研究质量的评估 分析数据和报告结果 解释系统评价的结果 系统评价的改进与更新
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循证检验医学指南
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循证检验医学指南步骤
确定指南拟解决问题的重要性及制定 指南的必要性、目的和适用范围
成立一个多成员组成的指南制定小组， 确立制定指南的规范程序
收集文献和系统评价 征求专家意见 指南文件的正式发布 定期更新指南
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循证检验医学指南的评价原则
指南的制定者是否在过去12个月 内对文献进行了全面的复习
对作为每一条推荐意见的支持证 据是否标记了级别和注明了出处
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❖ 以RCT为基本研究方法的循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）逐渐发展、成熟、完善
❖ 现代医学已基本完成从经验医学向EBM的转变
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医学的发展与循证医学
❖ 古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art 或skill， 医学重视医生的经验，称为“ 经验医学”
循证医学的三大要素
搜集最佳的科学研究证据； 具备熟练的专业技能和临床经验； 满足患者的临床需求。
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循证临床决策模式图
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循证医学的特点
۩ 遵循最佳科学依据的医学实践过程 ۩ 核心是高质量的临床研究证据
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实践循证医学关键因素
۩ 临床医师的专业技能与经验 ۩ 是充分源自虑患者的期望或选择医学PPT
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评价系统评价的基本原则
➢ 问题是否明确、具体 ➢ “方法”部分是否描述了对原始文献的检索、
纳入了全部相关的试验及其真实性作了评价 ➢ 是否采用了随机对照试验 ➢ 评价原始文献的方法的重复性 ➢ 不同研究的结果是否相似 ➢ 系统评价的结果及其精确性 ➢ 系统评价的结果对患者诊疗的作用
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检验医学中的 系统评价
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Meta分析与Cochrane系统评价
系统评价包括定性系统评价和定量系统 评价。
Meta分析：定量系统评价 Cochrane系统评价：规范化、系统化
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系统评价的基本步骤
确立题目、制订系统评价计划书 检索文献 选择文献 评价文献质量 收集数据 分析数据和报告结果 解释系统评价的结果
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EBM的发展
❖ 第一篇应用随机对照设计方案的临床论文由英国著名的生 物统计学家Bradford Hill于1948年发表在≪British Medical Journal≫，首次将严密的数理统计理论应用于临床医学的 科研设计，成功地探讨了链霉素对肺结核的疗效
❖ 随机对照试验（Randomized controlled trial，RCT）作为 一种评价新疗法的可靠设计方法逐渐被临床医生所接受