工作规范一、社区预防、保健、健康教育、计划生育和医疗、康复各项技术服务工作规范第一条社区诊断开展社区诊断，明确社区主要健康问题，制定社区卫生服务工作计划和相应的实施措施。

第二条传染病的防治1、开展急性传染病、结核病、寄生虫病的防治。

2、执行传染病登记与报告制度。

3、配合有关部门对传染源进行隔离和消毒。

4、指导恢复期患者定期复查并随访。

第三条免疫接种1、计划免疫。

2、强化免疫。

3、特殊人群免疫接种。

第四条慢性非传染性疾病的防治1、开展健康指导、行为干预，以及高危人群的监测和规范化管理。

2、开展周期性健康检查。

3、对恢复期患者进行随访。

第五条精神卫生和心理卫生1、开展精神卫生、心理卫生咨询，进行宣传与教育。

2、开展周期性健康检查。

3、对恢复期患者进行随访。

4、识别不良精神和心理行为问题，早期发现精神疾患，根据需要及时转诊。

第六条学校卫生1、评价学校的基本卫生条件和学生的基本健康状况。

2、提供眼保健和口腔保健等服务。

3、配合学校指导家长开展性启蒙教育和性心理咨询等工作。

4、提供健康行为指导。

第七条妇女保健1、围婚期保健：了解夫妻双方的基本健康状况，开展健康咨询与生育咨询和婚前检查的宣传与指导。

2、产前保健：了解孕妇的基本健康状况和生育状况，早孕初查建册，并发放孕卡。

识别高危孕妇并及时转诊，开展孕妇及其家庭的保健指导。

3、产后保健：产后家庭访视，产后避孕指导，产后恢复，家庭生活调整的指导等。

4、更年期保健：有关生理和心理卫生知识的宣传、教育与咨询，指导更年期妇女合理就医、饮食、锻炼和用药。

第八条儿童保健1、新生儿期保健：新生儿访视、建卡、母乳喂养的指导，新生儿护理指导。

2、婴幼儿期保健：早期教育及智力开发的指导，正确断奶的指导，生长发育评价，辅食添加及营养指导。

3、学龄前期保健：心理发育指导及咨询，生长发育监测，托幼机构卫生保健服务，预防疾病和意外伤害的发生。

第九条老年保健1、了解社区老年人的基本健康状况。

2、指导老年人疾病的预防和保健，开展老年护理。

3、指导意外伤害的预防、自救和他救。

第十条健康教育与健康促进1、根据存在的主要健康问题，明确社区健康教育的重点对象和主要内容。

2、定期开展健康讲座、壁报宣传等多种形式的健康教育和健康促进活动。

第十一条计划生育1、在夫妻双方知情选择的前提下，指导夫妻双方避孕、节育。

2、开展计划生育技术服务咨询。

3、避孕药具的发放与管理。

第十二条社区医疗1、提供一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病的医疗服务。

2、疑难病症的转诊。

3、急危重症的识别，现场紧急救护和及时转诊。

4、提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。

5、提供临终关怀服务。

第十三条社区康复1、掌握社区残疾人的基本情况。

2、制定社区康复计划。

3、开展躯体运动功能、日常生活活动能力、心理适应能力等方面的功能评价。

4、对适宜社区康复的对象，以躯体运动功能、日常生活活动能力及心理适应能力为重点，因地制宜，开展多种形式的康复治疗和指导。

二、居民健康教育工作规范1、根据健康教育工作要求和社区情况，制定健康教育计划2、根据不同情况（不同季节、多发病、流行病）制定宣传的重点。

实施各种形式的健康教育。

3、组织不同人群（健康人群、高危人群、急病人群）的健康教育活动，每年不少于6次并记录。

4、定期更换社区内居委会的黑板报及宣传栏5、健康教育的内容：（1）卫生法规和良好的道德教育。

（2）传染病的预防知识。

（3）慢性病的防病知识。

（4）救护知识教育。

（5）就诊知识教育。

（6）化验检查及相关医疗器械使用知识教育。

（7）合理用药知识教育。

（8）心理卫生教育。

（9）康复医学知识教育。

（10）计划生育、优生优育、妇女卫生教育。

（11）开展健康咨询。

（12）食品卫生与合理膳食知识教育。

（13）良好生活习惯。

（14）家庭护理指导。

（15）其他。

6、建立健康教育工作登记本并按时上报。

7、建立居民健康教育工作档案。

三、康复工作规范1、指导慢性病及残疾人和家属的康复训练。

2、掌握社区慢病、残疾人对康复的需求情况，建立残疾人康复档案。

3、督促家庭成员对其进行康复训练。

4、对社区内经济上确实有困难的慢病及残疾人、退伍残疾军人、无人抚养孤寡老人，实施免费健康体检咨询。

四、家庭卫生保健服务规范1、指导家庭健康教育充分利用家庭这个宣传阵地，消灭不卫生的陋习，传播卫生知识。

社区卫生要深入每个家庭，须有针对性地进行指导和宣传，督促和检查卫生行为的改善。

定期召开由家庭代表参加的卫生会议，把卫生保健活动融汇到家庭生活中去。

2、普及基本防病知识要让居民知道计划免疫的基本程序，如何时打针、吃糖丸和如何喂养小儿，防止营养不良等，家中若有老人，要知道老年人易患什么病，病后护理及生活指导，如何对待传染病患者，如肝炎、结核，应如何隔离。

社区医师还要定期宣讲、家庭访问，利用黑板报和卫生防病手册等形式对居民进行健康教育。

3、建立居民家庭健康档案建立居民健康档案，实行微机化管理，社区医师可根据档案所记载的居民常见病和卫生情况，有针对性地对居民进行监督、指导，防病、治病。

居民家庭健康档案的操作应包括以下几项：（1）居民家庭一般情况，包括家庭编号、住址、每位家庭成员的编号、姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻状况、文化水平、职业、有无慢性疾病。

（2）儿童保健情况，包括年龄、出生地点、计划免疫情况、体检记录。

（3）妇女保健情况和老年人保健情况。

总之，按照市卫生局规定的健康档案进行家访和认真填写。

五、家庭护理规程（一）家庭护理目标：1、长期目标是把解决和改善健康问题作为最终目标。

2、短期目标是当前必须解决的健康问题，即现阶段的护理目标。

可发分为几个阶段目标，通过达到阶段目标，逐渐接近达到长期目标。

3、家庭全体成员为最小单位，家庭护理大多是从有健康问题的个人开始。

社区护士以家庭为单位对病人进行健康管理、治疗、护理，调整家庭关系，利用家庭内外资源，提供社会支持。

（二）家庭护理内容1、日常生活的指导（1）饮食生活;（2）清洁;（3）排便;（4）睡眠;（5）运动和劳动;（6）精神卫生等生活起居方面的护理指导。

2、健康管理（1）健康促进;（2）健康体检;（3）健康评估（老人、婴幼儿、职业病检查、恶性肿瘤检诊）;（4）健康咨询。

3、疾病护理（1）加强疾病护理与管理，预防并发症;（2）病弱者、瘫痪者的家庭护理;（3）患者的定期检查治疗;（4）康复;（5）临终护理。

4、生活照料与指导（1）自我保健，增加生活情调、工作情趣、家庭功能调整;（2）注重培养乐观精神，加强人际交流;鼓励参加社会活动、社区建设;（3）照顾者的教育与指导。

5、家庭支持（1）发掘合理利用家庭内外资源服务于病人;（2）提高家庭成员对健康的认知;（3）了解家庭功能对健康影响;（4）及时发现影响健康和危险因素，给予适合个体的、可行的护理干预;（5）协调家庭关系促进病人身心健康。

6、改善家庭内、外环境，促进健康（1）室内环境：清洁卫生、定时通风、光照适宜及夜间照明，室内行走路线及卫生间有防跌倒防滑措施;（2）幼儿、老年人的家庭安全措施、急救常识;（3）高龄、残疾、瘫痪病人生活用床、便器、洗浴设施、餐具、出行轮椅，要求尽量作到安全、方便、舒适;（4）室外噪音尽量控制在白天60-80dB,夜间50-60Db;（5）与社区网络保持联系。

六、家庭访视程序（一）访前准备：1、选择访视对象：如孕产妇、新生儿、糖尿病、高血压等，护士按情况安排访视顺序。

（1）影响人数的多寡：如传染病应列为优为访视对象。

（2）对健康的危害程度：致死率高的疾病应优先访视。

（3）是否有后遗症：有后遗症应优先进行访视。

2、确定访视目的：护士访视前应先明确访视目的和目标，以便评价。

3、准备访视用物：依访视目的和对象而定。

4、安排访视路线：较重患者应先安排在先，传染病人排在最后，余者酌情。

（二）实际访视：是社区护士家庭护理的工作重点，在实际访视中要进行家庭评估、护理措施的实施、效果评价。

1、护士与被访视对象应建立良好的关系。

2、护士应认真倾听对方的叙述，了解其感受，尊重他们对健康的看法，适时地给予关心，并维护其隐私权。

3、健康评估，护理措施实施。

4、进行效果评价。

（三）评价：访视过程中，随时评价，以修正或制定下次访视目标和方法，使家庭访视工作收到实效。

（四）记录：访视记录原则简洁确切，正确记录访视内容，处理方法，结果及反应等。

访视后及时记录。

（五）预约下次访视时间。

七、社区常见慢性病健康教育规程糖尿病健康教育一、概述（一）病因糖尿病（diabetes mellitus, DM）病因至今尚不十分明确，一般认为是因遗传因素与后天环境和行为因素联合作用形成的。

DM病人由于体内胰岛素相对或绝对不足而发生糖、脂肪、蛋白质的代谢紊乱引起的病理、生理改变，导致机体以持续高血糖为基本生化特征的综合征。

（二）危险因素目前国际上对糖尿病的研究结果及临床发现，其危险因素主要有以下原因：1、遗传因素：遗传学研究表明，糖尿病发病率在血统亲属与非血统亲属中有显著差异，前者较后者高出5倍。

在1型糖尿病病因中遗传因素的重要性为50％，在Ⅱ型糖尿病病因中遗传因素的重要性可达90％以上。

2、不良生活习惯：体力活动少、膳食结构不合理和酗酒等。

3、高血压、高血脂。

4、肥胖和胰岛素抵抗综合征：在Ⅱ型糖尿病病人中肥胖者占85-90％。

5、生产过4千克以上巨大胎儿妇女。

6、过去常有低血糖史。

7、病毒感染史：病毒感染可导致胰岛素B细胞破坏。

8、化学毒物接触：动物试验显示，某些化学毒物对胰岛B细胞有毒性作用。

9、增龄、衰老和自身免疫力下降。

10、精神、心理压力及家庭生活事件等。

（三）临床表现1、典型症状：三多一少，三多即多饮、多食、多尿，一少是体重减轻。

2、非典型症状：糖尿病早期无症状，许多病人在就诊其他疾病时被发现，因严重并发症而就诊的老人在社区极度常见，因症状不典型易贻误诊断导致治疗与护理困难与复杂化。

3、其它表现：饭前反复发生低血糖或难以忍受的饥饿感;皮肤或外阴瘙痒;泌尿感染;各种感染后伤口久不愈合等，（四）主要并发症1、大血管并发症：高血压、冠心病、脑血管症、大血管动脉硬化症2、微血管并发症：视网膜症变、糖尿病肾病3、糖尿病神经病变（糖尿病肢端坏疽）（五）其他类型并发症：性功能障碍、白内障、各种感染等。

（六）诊断糖尿病时应注意以下问题血糖是唯一的依据;尿糖不能作为诊断指标（注意肾糖阈值与血糖差异和肾性糖尿病）;快速血糖仪不能诊断;孕妇必须作糖尿病筛查;重视餐后血糖的重要性;研究发现多数老人空腹血糖不达标易漏诊，防止漏诊。

二、糖尿病三级预防与健康教育（一）健康人群首先应明确，糖尿病是终身疾病，难以治愈，但预防的效果大于治疗。

加强对健康人群的健康教育主要工作为一级预防，通过教育降低危险因素。