STEMI治疗-溶栓治疗(1)
• 对无条件进行PCI的医院仍是首选的抢救手段 • 获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流 • 发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增 高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当 • 发病3～12 h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI ，但仍能获益 • 发病12—24 h内，如果仍有持续或间断的缺血症 状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有益 • 救护车上溶栓治疗-院前溶栓：目标是在救护车到 达的30 min内开始溶栓
抗栓药物的主要不良反应
药物 共同 阿斯匹林 不良反应 不同 胃肠道反应、水杨酸反应 出血
氯吡格雷
肝素
血液系统异常
血小板减少、过敏反应
华法令
抗栓药物的监测指标及拮抗剂
药物名称 监测指标 APTT 60-80S 正常值1.5-2倍 凝血酶原时间 华法林 INR 2.0-3.0 维生素K 拮抗剂
肝素
鱼精蛋白
血栓溶解过程
纤维蛋白原
纤维蛋白 （形成血栓）
纤维蛋白降解产物 （血栓溶解）
抗栓治疗策略
• 血栓形成或栓塞是导致心脑和外周血管事件的最 后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血 栓就没有事件。 • 动脉血栓以白血栓为主，主要由血小板和少量 纤维蛋白组成，抗血小板药物占有重要地位。 • 静脉血栓以红血栓为主，含有大量红细胞和 纤维蛋白，主要是凝血系统被激活，抗凝治疗为 主。 • 决定治疗策略时，首先对患者进行危险分层 ，然后根据疾病的病理生理 特点选择有效的药物 ，要平衡抗栓治疗带来的获益和风险。
STEMI治疗-溶栓治疗(2)
• 适应证
– 发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、 不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者 – 患者就诊早(发病≤3h)而不能及时进行介入治疗者，或 虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就 诊至溶栓开始时间相差>60 min，且就诊至球囊扩张 时间>90 min者应优先考虑 – 再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60 min内)进行 冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗 – 对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导 联或肢体导联ST段抬高>0.1mV的患者，若无急诊PCI 条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗 – 患者症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗
背景知识
• • 血栓：在活体的心脏或血管腔内，血液发生凝 固或血液中的某些有形成分析出、凝集形成固 体质块的过程，称为血栓形成。所形成的固体 质块称为血栓。 • 分类：以解剖部位分静脉血栓，动脉血栓和微 血栓。以血栓成分分血小板血栓，红细胞血栓 ，纤维蛋白血栓和混合血栓。以颜色分白色血 栓，红色血栓和混合血栓。 • 危害：血管闭塞，血流受阻引起组织缺血，缺 氧甚至坏死而产生相应组织，器官功能障碍的 症状。
心梗溶栓的禁忌症
绝对禁忌症： 活动性内出血和出血倾向 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 孕妇 活动性消化性溃疡 血压＞180/110mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病 相对禁忌症： 2-4周内有外伤史或3周内有外科手术史 有慢性严重的高血压病史 1年内脑血管意外史 严重的肝肾疾病。
1﹑通过抗凝血酶间接抑制 Ⅱa和Xa因子的肝素类：肝 素和低分子肝素（LMWH）； 2﹑维生素K拮抗剂：华法林 ；3﹑直接凝血酶抑制剂阿 加曲班和达比加群；4﹑直 接Xa因子抑制剂利划沙班。 链激酶、尿激酶、rtPA
溶栓药物
直接溶解已经形成的 纤维蛋白
阿司匹林
主要适应症： 仍然是抗栓治疗的基石,是冠心病缺血事件一级和二级预 防的首选。 • 冠心病； • 短暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中； • 预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞。 注意事项： • 治疗急性心梗时，第一片应捣碎或嚼碎后服用。 • 慎用于哮喘、胃十二肠病变、肾损害、严重肝损害、 孕妇、哺乳期妇女及儿童。服药时不要饮酒。
氯吡格雷
主要适应症：已成为PCI患者抗血小板治疗的“标准”
•
•
急性冠脉综合征
缺血性卒中
•
外周动脉性疾病
注意事项： • 禁用于严重肝损害、活动性出血及怀孕期妇女。 • 择期外科手术者术前须停药7天以上。
低分子肝素
作 用：有很高的抗凝血因子Xa活性和和较低的抗凝血
因子Ⅱa活性，保持了肝素的抗血栓作用而降低
溶栓药物：
尿激酶 链激酶 格： 尿激酶 50mg 链激酶 50mg rtpa 150mg • rtpa 规
作用：直接激活纤溶酶原、转化为纤溶 酶→溶解血栓
冠心病的抗血小板治疗
（一）慢性稳定性心绞痛 慢性稳定性心绞痛都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75—150 mg/d。 不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。 （二）急性冠状动脉综合征( ACS) • 尽早、充分、持久的抗血小板治疗。 • (1)所有患者立即口服阿司匹林300 mg，75 ~100 mg/d 长期维持。 在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。 • (2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300 mg（保守 治疗患者）或600 mg（PCI 患者），然后75 mg/d，至少12 个月。 （三）冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗 PCI 后双联抗血小板治疗（双抗）12个月， BMS（金属裸支架）至 少1月， DES （药物洗脱支架）至少6 个月；阿司匹林75-150mg/d 长期维持。
： 抗栓与溶栓药物 ◎ 抗血小板药 抗血栓形成 ◎ 抗凝血药 ◎ 纤维蛋白溶解药 溶解血栓
抗血栓药物分类
分类 作用 代表药物 血栓烷A2（TXA2）抑制剂阿 斯匹林、二磷酸腺苷（ADP ）受体拮抗剂氯吡格雷，糖 蛋白ⅡB∕ⅢA受体拮抗剂阿 昔单抗
血小板抑制剂
抑制血小板聚集
抗凝药物
限制纤维蛋白进一步 形成
凝血系统
动态平衡
纤溶系统
促血栓的形成因素 ●血管壁的损伤 机械因素、感染、化学、
免疫 ●血液成分改变 血小板数增多或功能亢 进、凝血因子浓度先天性或获得性增高 、抗凝血机能减低和纤维蛋白溶解活性 减低 ●血流异常 血液粘滞度增高及(或)血流改 变
血栓性疾病有哪些？
• 一、动脉血栓形成多见于冠状动脉、脑动脉、肺 栓塞、肠系膜动脉及肢体动脉等。 • 二、 静脉血栓形成以下肢深静脉形成最多见。常 见于深静脉如股静脉、肠系膜静脉及门静脉等 • 三、毛细血管血栓形成常见于DIC、TTP及溶血尿 毒症综合征。
冠心病三联抗栓治疗
• ACC/AHA/SCAI2007年及2009年指南推荐： • 存在房颤、左心室血栓等抗凝指征的ACS患者需加 用华法林，但同时指出三联抗栓治疗会增加出血风 险，并建议接受三联抗栓治疗的患者宜使用小剂量 的阿司匹林（75-81mg/d）和氯吡格雷（75mg/d ），而INR则需严格控制在2.0-2.5之间。此外，在 制定治疗方案时，有必要对患者进行全面评估以排 除出高危因素，包括年龄≥75岁、既往脑卒中史、 消化性溃疡、近期活动性出血（≤6个月）、严重肾 衰竭（肌酐清除率≤30ml/min）、高血压（收缩压 ≥160mmHg或舒张压≥ 110mmHg）以及血糖控 制不佳。对于存在上述风险者，采用双联治疗或许 更合理。在排除高出血风险后可考虑三联治疗。
冠心病特殊人群抗血小板治疗
• 高龄患者：年龄≥75岁的ACS患者。 临床推荐：（1）阿司匹林和氯吡格雷长期治疗量无需改变 ；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d 。（2）急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使 用负荷剂量。（3）使用血小板GPIIb/IIIa抑制剂需严格评 估出血风险。（4）使用双联抗血小板治疗合并消化道出 血危险因素时，联合质子泵抑制剂（PPI）。 • 慢性肾脏疾病（CKD）：肾功能不全是是出血高危因素， 在应用抗血小板治疗药物前必须进行肾功能评估和出血风 险评估。小量阿司匹林可改善合并CKD的冠心病预后。 • 临川推荐（1）应将抗血小板药物用于心血管病的二级 预防。（2）予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。 （3）对严重肾功能不全（GFR＜30ml/min）患者，血小 板GPIIb/IIIa受体拮抗剂需减量。
血栓形成的过程
• 血管内皮的损伤
• 血小板的粘附、ຫໍສະໝຸດ 活、聚集、释放• 激活凝血机制 • 血栓形成（纤维蛋白）
凝血、溶血过程示意图
凝血过程
血管损伤 血小板因子 某些凝血因子 凝血活素复合体 某些凝血因子 纤维蛋白溶酶原 血浆激活因子 组织激活因子 链激酶、尿激酶等 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白溶酶 组织损伤
STEMI治疗-溶栓治疗(3)
• 出血并发症-颅内出血可致命 • 疗效评估
– 60-90 min内抬高的ST段至少回落50％ – cTnT(I)峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到 14h内 – 2h内胸痛症状明显缓解 – 治疗后的2-3h内出现再灌注心律失常 – 冠脉造影显示TIMI 2-3级提示再灌注
溶栓治疗——ST段抬高型心梗
• 关键：基层医疗机构尽快溶栓开通栓塞血管。
• ≤3h=PCI（临床疗效）
• 适应症：
• 持续缺血性胸痛＞30分钟，含化硝酸甘油胸痛不 缓解，心电图至少两个相邻的胸前导联或Ⅱ、Ⅲ 和AVF三个肢导联中至少2个出现ST段抬高（肢 导联≥0.1mv，胸导联≥0.2mV，年龄＜75岁， 距发病在12小时以内。（一般6小时内）
了出血风险。一般不需实验室监测。逐步取代
了普通肝素。
用
法: 深部皮下注射；禁止肌肉注射。 有出血倾向，血小板减少者及妊娠妇女禁用。
注意事项：抗凝治疗大约七天。
在治疗前及治疗中常规监测血小板计数，如血
小板计数低于原值的30~50%，应停用。
肝素和低分子肝素的适应症
• 防治血栓形成或栓塞性疾病： 心肌梗塞、肺栓塞、脑血管栓塞、静脉血栓； • 防治DIC； • 用于心脏和血管手术、体外循环、血液透析。