高庙卫生院

病人住院期间安全协议书

尊敬的及家属：您们好！

首先感谢您们的信任，入住我们高庙卫生院，您们信任地把病人交给我们全权医疗服务和生活护理，我们会用爱心去全方位给您们提供最好的医疗服务和生活照顾。

为了让病人在我院能得到全程的医疗和护理，保障病人的人身安全，对家人的负责，我院明文规定，根据病人的病种特点对病人实行科内、院内封闭式、半封闭式安全管理。病人在住院期间在没有取得家人直系亲属的申请及得到住院科室同意，病人不得随意离开本院。恳请家属劝告住院病人严格遵守医院一切安全管理制度，避免发生病人走失、意外伤害等不可预料的后果。如果病人及家属经过我院医务人员明白告知，签署协议以后，不能服从我院住院病人安全管理制度，对所造成的一切后果均由病人及家属全权负责，本院一律不承担任何经济赔偿责任和法律刑事责任。

请您仔细阅读病人住院期间安全协议书，认真听取经管医师住院期间我院的相关制度规定告知介绍后作出理智的选择，在下面签名确认。

本协议书签署后即法律生效。

我已详细认真阅读以上《高庙卫生院病人住院期间协议书》如果违反以上协议规定，所发生的一切后果均由患者本人或者（监护人）负全责，所造成的意外伤害和走失及任何经济损失都与高庙卫生院无关，不追究任何法律责任，以签字为证。

患者的法定代理人或委托代理人或监护人签名：

告知医生签名:

日期: