放弃学生保险权益确认书
**********中学：
本人及本人监护人已了解中国人寿学生平安保险责任与条款，本人及本人监护人自动放弃本保险权益，如发生意外或疾病等造成的后果，由本人及本人监护人自负。

学生本人签名：
学生监护人签名：联系电话：
二O一八年月日
放弃学生保险权益确认书
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