心血管内科教学查房记录模板急性冠脉综合症三甲复审
2017年心内科教学查房记录
主持教师田明坤职称主任医师
科
别
心内科2017.04.05
患者姓名王克俭床号59床
住
院
号
355021 急性冠脉综合征
参加人员田明坤主任医师，王晨雁、高静副主任医师，张春晓主治医师，葛传军、蔺晨、耿雪、李玉聪规培医师，实习生数名。

查房内容摘要：（包括病历汇报、指导病历、问诊及重点查体、讨论与提问，
讲解与小结等）
教学目的：了解急性冠脉综合征的病因、发病机制、病理生理
掌握急性冠脉综合征的治疗
掌握急性冠脉综合征的临床表现、诊断
葛传军规培医师汇报病例：患者老年男性，因“胸痛1天”入院。

患者于1天前无明显诱因突发胸前区疼痛不适，间断性发作，病程中伴有后背痛，无
咳痰、咳痰、发热，无头晕、头痛、黑朦、晕厥，无腹痛、腹泻、尿频、尿
急、尿痛等症状，无进食阻挡、吞咽困难等症状。

为进一步诊治入我院，急诊
以“胸闷待查”收入院。

患者自发病以来，食欲差，睡眠正常，大小便正常，
体重无减轻。

既往体健。

查体：T36.4℃，P：95次/分，R：18次/分，BP：216/95mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心率95/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

腹软，无压痛、
反跳痛，肝脾肾未触及。

双下肢不肿。

辅助检查:心电图：窦性心律，ST-T改变。

田明坤主任医师：UA与NSTEMI同属非ST段抬高性急性冠脉综合征(ACS)，两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定，因此对非ST段抬高性ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。

由于UA患者的严重程度不同，其处理和预后也有很大的差别，在临床分为低危
组、中危组和高危组。

低危组指新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，达
CCSⅢ级或Ⅳ级，发作时ST段下移≤1mm，持续时间<20分钟，胸痛间期心电
图正常或无变化；中危组就诊前一个月内（但48小时内未发）.发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，持续时间<20分钟，心电图可见T波倒
置>0. 2mV，或有病理性Q波；高危组就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛伴一过性ST段改变(>0.05mV)新出现束支传导阻滞或持续性室速，持续时
间>20分钟。

提问：1.急性冠脉综合征的鉴别诊断
2.介入治疗的并发症
总结：不稳定型心绞痛病情发展常难以预料，应使患者处于医生的监控
之下，疼痛发作频繁或持续不缓解及高危组的患者应立即住院。

1.一般处理：卧床休息1～3天，床边24小时心电监测。

有呼吸困难、发绀者应给氧吸入，
维持血氧饱和度达到90%以上，烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡5～10mg，皮下注射。

如有必要应重复检测心肌坏死标记物。

如患者未使用他汀类药物，
无论血脂是否增高均应及早使用他汀类药物。

2.缓解疼痛：本型心绞痛单次含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一般建议每隔5分钟一次，共用3次，后再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注，以10μg/min开始，每3～5分钟增加10μg/min，直至症状缓解或出现血压下降。

硝酸酯类制剂静脉滴注疗效不佳，而无低血压等禁忌证者，应及早开始用β受体
阻滞剂，口服β受体阻滞剂的剂量应个体化。

少数情况下，如伴血压明显升
高，心率增快者可静脉滴注艾司洛尔250μg/(kg ·min)，停药后20分钟内作用消失。

也可用非二氢吡啶类钙拮抗剂。

治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂
的疗效最好。

本类药也可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与β受体阻滞剂同服。

停用这些药时宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。

3.抗凝（抗栓）：阿司匹林、氯吡格雷和肝素（包括低分子量肝素）是UA中的重要治疗措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展，具体用药及
方法参见本篇第十五章。

溶栓药物有促发心肌梗死的危险，不推荐应用。

4.其他：对于个别病情极严重者，保守治疗效果不佳，心绞痛发作时ST段压
低>1mm，持续时间>20min，或血肌钙蛋白升高者，在有条件的医院可行急诊冠
脉造影，考虑PCI治疗。

UA经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗凝和调脂
治疗，特别是他汀类药物的应用（参见第八篇第四章）以促使斑块稳定。

缓解
期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。

主持教师签字：记录者签字：。