母乳喂养评估表
Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】
母婴同室、母乳喂养评估表产妇姓名：年龄：岁住院号：
1.产妇乳房评估
□乳头正常□乳头内陷□乳头扁平
□其他乳房异常情况
2.分娩情况
分娩时间：年月日时分
分娩方式：□顺产□吸引产□钳产□剖宫产□臀助产/□臀牵引
出生孕周：周婴儿体重： kg
□婴儿随母转爱婴区□转新生儿科
3.产后母婴皮肤早接触、早吸吮情况
阴道分娩后母婴皮肤接触早吸吮时间
剖宫产后在手术室进行的母婴皮肤接触：□贴贴脸□拉拉手□否剖宫产后回病房母婴皮肤接触早吸吮时间
4.产后评估（婴儿出生后即转科者不评估此项、婴儿转入时再评估）
婴儿转入爱婴区时间：年月日时分
婴儿喂养方式：□母乳喂养□人工喂养（原因：□等待化验结果□疾病需要□个人原因）
5、出院评估
□母婴出院□婴儿转科：时间年月日时分
乳房胀痛：□否□是( □轻度□中度□重度)
喂养方式：□纯母乳喂养□混合喂养( □勺/杯□奶瓶/奶嘴 ) □人工喂养
母亲了解并掌握母乳喂养相关知识：□是□否。