二、 诊 断
（一） 病 史
• 有髋部外伤史或长期使用 激素史或长期嗜酒史。
症状体征
• 疼痛： • 疼痛性质：隐痛及刺痛 • 疼痛程度 • 疼痛的时间 • 疼痛部位：髋部、内收肌起点处，部分
患者可有膝内侧疼痛，部分患者有臀区 或下腰痛。
创伤性股骨头缺血性坏死的疼痛
• 初起疼痛不严重，仅为酸痛， 活动后加重，休息后减轻， 伤后1-3年疼痛出现较多，若 突然加重，提示发生塌陷。
见。
（二）发病原理
（二）发病原理
股骨头缺血 性坏死
创伤性股骨头缺血性坏死（以股骨颈骨折 为例）
• A 股骨头血液供应 • B 坏骨折后的复位与内固定
• 非创伤性股骨头缺血性坏死：以激素性 股骨头坏死为例
• 发病原理尚未完全清楚 • 三种学说：
四、治 疗
• 治疗原则
• 解决血液循环障碍，促进骨坏死修 复——治疗本病的基本方法。
• 防止塌陷——保留髋关节功能，防 止晚期骨关节炎的关键。
• 纠正塌陷和增生变形——针对晚期 患者的治疗方法。
非手术治疗
• 关节制动 • 药物治疗 • 理疗 • 功能锻炼
手术治疗
• 保髋治疗 • 全髋置换 • 表面置换
• 软骨下骨板：
• 股骨头遭受机械性应力→负重区外缘 的软骨下骨板先出现骨折裂隙→骨折 裂隙向深层发展→负重区下方未修复 的坏死松质骨被压缩、塌陷→软骨下 出现空隙，X线示半月形透亮区（新 月征）→塌陷髋臼下形成台阶状。
• 软骨：
• 滑膜细胞增生→血管翳样结构形 成→活的关节软骨表面吸收→负 重区塌陷→表面软骨坏死、纤维 变性、碎裂，塌陷区边缘的软骨 断裂→形成软骨瓣
• 此方法目前较少采用
带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术
• 适用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。
• 作用：提供活骨，改善血供，同 时向股骨头内提供力学支撑，防 止塌陷。
多条血管束植入
• 适用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者。
• 作用：提供充分血运，改善静脉 回流，降低骨内高压。
胎儿软骨移植术
适用于55岁以下成人，股骨头、颈完整， 仅有囊性变或股骨头增大半脱位。
股骨头缺血性坏死
燕好军
沭阳县人民医院骨科
股骨头缺血性坏死
• 最常见的骨缺血性坏死 • 骨伤科的常见病、多发病 • 难以获得良好的疗效 • 股骨头塌陷后可以引起严重残疾 • 已经越来越受到骨科医生的重视
股骨头缺血 性坏死
一、病因及病理机制
（一） 病因
股骨头缺血 性坏死
• 创伤性：以股骨颈骨折最常见。 • 非创伤性：以激素性和酒精中毒性较多
骨小梁
正常或轻 度骨质疏
松
骨质疏松 混有硬化
Ⅲ 坏死
并塌
陷 Ⅳ
正 常
头扁、软 骨下梗塞、 死骨形成
塌陷
狭 窄
塌陷 顶端破裂
X线诊 断
不可能
可能
肯定
与骨关 节炎不 易区别
功能性诊断 与活检
血液动力学 检查可能阳
性 组织病理学 可以肯定
确定
必须配合 活检
（五）骨髓功能检查
• 骨髓内压测定 正 常 静 息 压 2.67KPa ， 一 般 不 超 过 4
作用：修补关节软骨缺损。 方法：将股骨头已剥脱的软骨切除，将
股骨头磨圆，选择大于囊腔直径的胎儿 软骨嵌塞在缺损处，如嵌塞牢稳，就不 用尼龙线固定。
胎儿骨移植术
• 适用于Ⅱ、Ⅲ期。 • 作用是提供活骨，股骨头
内提供力学支撑，防止塌 陷。
人工关节置换术
•适应症：晚期患者 •目的：提高生活质量
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• 脂肪栓塞 • 凝血机制改变 • 骨质疏松
• 激素性股骨头坏死相关因素：
• 与原发疾病的关系。 • 激素给药途径，服用时间，剂量的关系。 • 与骨缺血性坏死部位的关系。
• 酒精中毒性股骨头缺血性坏死：
• 合并脂肪肝、肝硬化等基础疾病 • 血中游离脂肪酸升高，前列腺素增多，发生血
管炎而栓塞，致骨缺血坏死。
保髋治疗
• 介入治疗 • 髓芯减压术 • 截骨术 • 骨移植 • 胎儿骨移植术
介入治疗
• 超选动脉插管中药加骨髓多 能干细胞灌注治疗激素性股 骨头坏死
• 适用于Ⅰ、Ⅱ期 • 作用：快速 高效
经济 微创
理论基础
• 股骨头坏死血供中断通路：血管内凝血 • 血供中断三个重要因素：血流淤滞，高
凝状态和内皮的损害 • 治疗关键：改变血液高凝和淤滞状态，
•功能障碍：
• 早期髋关节活动正常或轻度外展、 内旋受限。
• 后期髋关节活动受限明显，以外展、 内旋为主。严重者关节功能完全丧 失，丧失劳动力，甚至卧床。
• 体征：
早期：无特殊体征或轻度内外旋受限
后期塌陷：双下肢不等长，肌肉萎缩， 托马氏征（＋），屈德伦堡征（＋）
（三） X 线 检 查
• 双髋正位和蛙式位 • 侧位片
非创伤性股骨头缺血性 坏死的疼痛
• 激素性坏死：疼痛多较严重，甚至 出现静息痛，需止痛药才能缓解， 行动十分困难，疼痛的出现多在服 用激素后半年至1年之间。
• 酒精中毒性坏死：疼痛程度介于创 伤性与激素性之间，疼痛出现时间 难以确定，大多有10年以上饮酒史。
•跛行：
• 与疼痛同时出现，早期为 痛性跛行，晚期单侧呈摇 摆跛行，双侧呈“鸭步”。
KPa （ 30mmHg ） ， 加 压 试 验 压 力 为 5.3 Kpa，压力超过正常上限，提示早期股骨 头缺血性坏死。 • 骨内静脉造影
以上两点并不是股骨头缺血性坏死所 特异的现象，骨内瘀血综合征及骨性关 节炎也可见到异常。
（六）髓芯活检：空心环锯， 钻取髓芯病检。
三、鉴别诊断
髋关节结核 强直性脊柱炎 髋关节骨性关节炎
软件系统基本功能
图象旋转、平移、选择、缩放 伪彩色显示 彩色分层显示 常用的图象分析测量功能 相应的辅助功能
分
期
• 麦考分期 较适用于创伤性股骨头缺血性
坏死，
菲卡（Ficat）分期
较适用于激素性等非创伤 性股骨头坏死
菲卡分期表：
坏死
单纯 骨 坏死
分 关节 期 间隙
Ⅰ
正 常
Ⅱ
正 常
头外型 正常 正常
病理变化过程
• 早期的缺血性坏死
• 后期的修复，当坏死发生至 一定阶段，修复即自行开始， 两者交织进行。
早期的缺血性坏死
• 主要表现为骨组织和骨髓内细胞 坏死，随后细胞、毛细血管、骨 髓基质溶解。关节软骨不受影响， 继续成活，保持其厚度和弹性。
修复期
• 松质骨：
• 未分化间质细胞和毛细血管内皮细胞增生， 向坏死骨小梁间隙浸润→取代坏死骨髓→ 间质细胞在坏死骨小梁表面分化为成骨细 胞→形成新生网状原始骨→形成板层骨→ 坏死骨小梁包裹→单位体积内骨质增多， X片示局部骨密度增高→新生活骨（板层 骨）取代包裹的坏死骨。
• X线检查缺点：不同一性 低分辨率 影像重叠
有两个问题需要解决：
• 早发现、早诊断 • 高危监测、早期诊断
• 诊断量化 • 较准确地分期，疗效评估 • 较准确地预后，选择治疗
计算机图象处理系统异常影像
股骨头外移、关节间隙增宽，股骨头－ 泪滴间距5 ±3 mm，股骨头高下降，头变 小，关节软组织肿胀，股骨头点状、片状 密度降低和/或增高，股骨头外上区软骨下 骨骨折，股骨头线征、新月征，股骨头凹 深陷。
疏通微循环，促进血管内皮的修复和血 管的生长，从而促进股骨头的修复和再 骨化 • －－中华骨科杂志 2001.12
股骨转子间区截骨术
• 适用于Ⅱ、Ⅲ期患者，坏死范 围较小或不超过股骨头总面积 2/3者。
• 作用：通过截骨将使未发生坏 死的坚硬部位承受压力，避免 病变部位受压，为自身修复创 造条件。
• 步行
• a、关节液向裂隙灌注、传递压 力→肉芽组织老化
• b、溶解的死骨碎屑和蛋白质分 解产物回流入关节腔→关节腔炎 症进一步发展
• 修复过程顺利，坏死区骨小梁可重建有 足够抵抗力的新骨的软骨及软骨下板与 其下方的组织，变形重新连接，表层碎 裂关节软骨亦可恢复其连续性。
• 髋关节不同程度的退行性变，已修复和 尚未修复的坏死区间隙中被一些无定型 物质充填，使间充质细胞、血管组织停 止生长。