抗结核药物耐药的发生
• 由染色体的自发突变而导致对某一种抗结核 药耐药的发生频率为10-6到10-8
• 不同药物耐药的突变位点不同，对同时使用 的三种抗结核药同时耐药的频率为10-18到10-
20
• 联用三种有效的抗结核药物时，发生抗结核 药物耐药的机率极少
耐药结核是人为所致
耐药结核非“变异结核病”,乃人为所致
• DOT 点在接到通知单后，应立即落实治疗管理，同 时反馈给区结防机构；每一次督导患者服药后应填写 “耐多药肺结核患者服药卡”；该服药卡于下月5 日 前交地市结防所，作为填写病案记录的重要依据
管理内容和程序（4）-随访
• 督导人员提前提醒患者按时复查，并指导患者事 先留痰
• 患者携带“复查预约单”定期到地市结防机构或 定点医院随访检查
用效力较高药物，排除不安全药物 • 每日用药 • 根据体重计算药量 • 注射剂至少使用六个月 • 痰菌阴转后至少18个月治疗 • 全程应用PZA • 全程使用DOTs， 并监测及积极处理不良反应
管理原则
• 管理对象：纳入项目的MDR-TB • 管理方式：住院与不住院相结合，全程
DOT • 管理机构：各级结防机构、定点医院、社
• 重症结核病无论耐药或不耐药，当伴有肺部感染， 或呼吸面积减少（病变广泛，肺不张，胸膜腔疾 病）或支气管痉挛所导致的症状、体征不会因结 核病的治疗而缓解
• 最具效力的鉴别手段是痰结核菌培养和耐药性的 测定。
耐多药肺结核患者的发现对象
• 慢性排菌患者； • 与耐多药肺结核患者有密切接触史的涂
阳患者； • 复治涂阳患者； • 治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。
耐多药肺结核患者管理
耐药结核病的相关定义
结核病患者耐药分为以下四种
单耐药：结核病患者感染的结核杆菌
1
体外被证实对一种一线药物抗结核药
物耐药
多耐药：结核病患者感染的结核杆菌
2
体外被证实对不同时包括异烟肼、利
福平在内的一种以上的一线抗结核药
物耐药
耐药结核病的相关定义
耐多药（MDR－TB）：结核病患者感染
药物：不适当 的供应/质量
病人：不适 当的用药
不适当的指导 不按照指南 没有指南 培训不足 不督导治疗 控制规划组织
不力或经费 缺乏
质量差 供应不足 药库不合格 剂量或组合错
误
不坚持用药（或督 导不力） 缺乏知识 经济困难 交通困难 治疗效果差 社会障碍 不在意 无所适从
耐药结核是人为所致
超级耐药结核的出现再度提示临床医 生，一定要规范使用抗结核一线药物
• 定点医院将随访检查结果记录在病案记录上，并 及时反馈给的县（区）导人员密切观察不良反应，如有，及时通知 县区结防机构、地市结防机构
• 患者每治疗3个月，地市专家小组对治疗效果进 行评估，将讨论内容及意见记录在病案和耐多 药肺结核患者会诊记录单上
经济负担严重
结核病人的治疗费用每人仅需要150～200 元，而耐多药结核病人的治疗费用，每人需 要1.5万元至3万元以上
结核病人因不能支付医药花费而中断治疗者 ，在临床上比较常见
提示
• 耐药结核病与非耐药结核病的临床表现几乎无区 别，与呼吸系统疾病症状体征大同小异，无特异 性-------及时鉴别非常重要。
一定要慎重合理使用抗结核二线药物 （做药敏）
务必严格遵从医嘱，坚持规则服药直 至彻底治愈
耐药结核的不良影响
传染性问题严重
流行病学资料证实，一个传染性肺结核病 人，一生中可以传染15～20个健康人
一个耐药肺结核病人所造成的传染，可使 新被感染而发病的人，从一开始就是耐药 结核病患者
耐药结核的不良影响
区卫生中心、乡镇卫生院和村卫生室 管理需要各级结防机构与定点医院医务人 员通力协作，共同来完成。
管理内容和程序（1）-患者就诊
管理内容和程序（2）-住院、出院
管理内容和程序（3）-dot
管理内容和程序（3）-DOT
• 区结防机构负责组织对本辖区所有纳入治疗的耐多药 肺结核患者提供全程DOT。DOT 地点不在区结防机 构的，需由区结防机构填写“耐多药肺结核患者治疗 管理通知单”，将一个月的药品交予指定的DOT 点。
3
的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利
福平耐药，或只对利福平耐药
严重耐多药（XDR－TB）：结核病患者感
染的结核杆菌体外被证实除了至少对两种
4
主要一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药
外，还对任何氟喹诺酮类抗生素（如：氧
氟沙星）产生耐药，以及三种二线抗结核
注射药物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁
胺卡那霉素等）中的至少一种耐药
非同时 耐HR
至少耐 HR
6R(H)OfxAmZ±P /12R（H）OZ±P
病变广泛延长注射治疗时间
6AmOfxP(Cs)ZPto /18OfxP(Cs)ZPto
耐多药方案设计原则
• 建立在既往用药史上 • 本地区耐药株流行情况 • 依据药物敏感试验结果 • 至少四种或以上有效药物，注意交叉耐药，同类药物中选
写，出院时转交地市结防机构医生； 患者出院前，主管医生向督导人员交接治疗管理的情
住院管理-对象
住院对象
所有新纳入的耐多药肺结核患者，治疗开始 时需住院治疗
住院管理-时间
住院时间
一般情况住院时间为两个月，根 据病情可适当调整
住院管理
治疗期间需再次住院患者须地市专家小组讨论决定 住院期间患者治疗与管理由医院负责，主管医生定期
向地市专家小组汇报患者治疗管理情况； 住院期间 “耐多药肺结核患者服药卡”由主管医生填
自然界中存在的结核杆菌含有极少量耐药菌，由 染色体的自发突变而导致对某一种抗结核药耐药 的发生，其概率极低
联合使用3种有效的抗结核药物时，发生抗结核 药物耐药的机率微乎其微
不合理用药、治疗管理不善、药物供应不足与质 量不佳以及间断用药等，均是产生耐药结核病例 的重要原因
不适当治疗的原因
医疗：不适 当的方案
耐药结核病推荐化疗方案
耐药 类别
已耐 药物
方案
备注
耐1
H
种药
R
3RZSE/6RZE 3HZSE/6HEZ
病变广泛或复治加氟喹诺酮 病变广泛或复治加氟喹诺酮
耐2 种药
含H 耐药
含R 耐药
3ROAEZ/9ROEZ 3HOAEZ/ 9HOEZ
病变广泛延长治疗时间 病变广泛延长治疗时间
耐3-4 种药
耐多药