常州市公安局交通巡逻警察支队
公安交通管理简易程序处罚决定书
编号：
当事人：地址：
电话：其他联系方式：
驾驶证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
驾驶证档案编号：发证机关：
车辆牌号：车辆类型：
当事人于年月日时分，在
路段实施
的违法行为（代码）。

根据
（《法》是指《中华人民共和国道路交通安全法》、《条例》是指《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》、《省条例》是指《江苏省道路交通安全条例》），本机关决定，对你实施
的行政处罚。

□当场缴纳（行人、乘车人、非机动车驾驶人）
√
□持本决定书在15日内到建设银行各营业网点缴纳。

逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人不服处罚决定的，可以依照《中华人民共和国行政复议法》在60日内向常州市公安局申请行政复议；或者依照《中华人民共和国行政诉讼法》在3个月内向常州市中级人民法院提起行政诉讼。

当事人签字：____________ 备注：__________
交通警察：
年
月日
决定书一式三联：一联存档，一联交由当事人交银行，一联交当事人。

根据《中华人民共和国道路交通安全法》有关规定，本次交通违法行为记分。