1.8.1（2分）抽查当月死亡病例1份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2分;1.8.2（3分）抽查各科室的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣分。扣完为止
首诊负责制（3分）
1.2.1（2分）抽查医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握扣1分，概念不清、掌握不全扣分；扣完为止
1.2.2（1分）抽查一位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序;对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣分。扣完为止
现场提问1名麻醉师及护士1项不合格扣4分
四、麻醉药品管理:1、麻醉药品与第一类精神药品的“五专”管理；2、查5份当月麻醉药品和第一类精神药品处方，检查适应证选择和处方剂量；3、检查科室麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理和记录；4、检查科室特殊药品是否有警示标志。32分
发现一处不合格-8分；无警示标志发现1处-2分
（1分）实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当月2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，抽查外科2份术后运行病历，检查《手术安全核查表》填写情况，1例不合格扣分。扣完为止
加强对急危重症患者及输血的管理。(4分）
2.5.1（2分）抽查1名医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。1项不合格扣1分；
2.2.2（1分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通，随机抽查1位有创诊疗术后在院患者，每发现1例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，扣1分；扣完为止
特殊情况下医务人员之间的有效沟通（2分）
有医嘱制度与执行的流程，随机抽查医师和护士各1名，对不知晓上述制度和程序扣2分。扣完为止
严格防止手术部位及术式发生错误。（1分）
4.放射防护（4分）
机房经环保及/或卫生监督部门检测确认符合防护要求；放射设备定期接受检测并达到相应技术要求；放射工作人员必须接受放射防护培训和体检；放射警示标识醒目，X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效/安全。缺1项扣1分。
5.科室管理（5分）
放射科统一管理：普放、CT统一管理，人员进行轮换。不符合要求扣5分。
5、（35分）①质控制度,科内质控记录本，质控是否符合标准；②输血管理制度完善情况；③各项检验分类登记情况；④科内学习记录情况；检验报告内容是否完善；平诊、急诊有明确的报告时限并严格执行。上述各项每发现一处不合格扣5分
6、（8分）①仪器和试剂应有专人管理和保管，有运行记录，检测仪器应有使用、保养、维修及当前性能评价的记录②试剂供应途径正规，无“三无”产品，无过期失效试剂；及时淘汰经检定不合格的设备与试剂（含校准品、质控品），并有记录
术前讨论制度（1分）
抽查外科系统2个病房二级以上手术的术后运行病历各1份。无术前讨论的，每例扣1分；术者未参加讨论的，每例扣1分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣分。扣完为止
死亡病例讨论制度（5分）
查房制度（2分）
抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，检查查房制度落实情况：入院48小时内无科主任或主治医师查房记录，每份扣1分；科主任查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；科主任每周查房少于1次的，发现1次扣1分。扣完为止
疑难病例讨论制度（2分）
三、放射科医疗质量检查评 分 标 准
重点要求
检查方法与检查内容
扣分
实得分
质量控制（15分）
①科室有质控小组和负责人，质控小组由科主任、技术组长和护士组成；②建立健全质量控制制度；③执行省放射诊断质量控制中心质量控制标准、明确各类检查质量评价标准。缺1项或1项未贯彻落实扣5分。
2.质量制度61分
1、（21分）建立健全并落实各类人员职责及各项安全管理制度，包括：各级医师、技术人员及护士职责；各项操作规范；造影剂过敏预防和处理预案及处理规范（过敏抢救预案、物质准备、药品设备配备等）；各类人员培训和考核制度；放射防护制度；照片、图像及相关资料档案管理；个人防护用品、防火设备。缺1项或1项未贯彻落实扣3分。
三、人员业务素质的基本要求 1、工作认真负责，熟练使用抢救设备和掌握复苏的抢救技能。2、掌握各类麻醉、抢救药品的性能、剂量和使用注意事项。3、掌握各类物品的物理、化学消毒方法和无菌技术。4、熟悉各种手术器械、各类手术体位的固定、灯光的调节。5、熟练掌握本院所开展的各种手术的配合技能（询问手术医生）。20分
实验
室生
物安
全和
质量
控制。（100分）
1、 （16分）单位建立生物安全管理制度，包括：①实验室人员准入制度；②感染性材料管理制度；③员工健康管理制度；④生物安全工作自查制度；⑤实验室资料档案管理制度；⑥生物安全管理及实验人员的培训和考核制度；⑦意外事件处理与报告制度；⑧实验室安全保卫制度,缺少1项制度扣2分；
.麻醉药品与第一类精神药品及特殊药品管理（4分）
3.3.1（1分）检查科室麻醉药品与第一类精神药品的“五专”管理，1项不符合规定扣1分；
3.3.2（1分）抽查5份当月麻醉药品和第一类精神药品处方，检查适应证选择和处方剂量，1处不合格扣1分；3.3.3（1分）检查科室麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理和记录（重点检查批号管理和防止内部盗用的措施），1处不符合规定扣1分。3.3.4（1分）检查科室，特殊药品是否有警示标志。未设置警示标志的，发现1处扣1分。扣完为止
五、择期手术术前访视/术后随访记录/手术程序单及核查表（在病历中检查）6分
缺1项-2分无签名-1分
六、科室四大本（查对/交接本、术后随访记录本、术前评估本、科内学习本）12分
缺1本-3分内容不详-2分
说明：总分50分，内科不查3.2.1项目，科室所扣分，科内医师平均分担。
注：综合检查时与病历检查评分标准减半后总计为100分，以扣分数核减工资。病历专项检查期间以病历检查评分标准100分为基数，以扣分数核减工资。
二、检 验 科 医 疗 质 量 检 查 评 分 标 准
重点要求
检查方法与检查内容
扣分
实得分
4、（11分）建立实验室人员档案管理系统；并实行考核合格上岗制度；对从事实验室工作的人员定期健康体检，必要时进行免疫接种，并有相应记录，上述各项每发现一处不合格扣1分；检查辅助科室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣1分；无抢救设备的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。
抽病房疑难病例讨论本，检查当月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，扣1分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例每项扣1分。扣完为止
2、（40分）建立并落实：集体阅片制度；疑难、误诊病例讨论制度；影像诊断追踪随访制度；每半年至少召开一次与临床科室的联席会议；收集临床科室意见和改进工作；科室会议、学习、疑难病例、病例追踪记录本、差错事故登记本，要有记录本可查。缺1项或1项不符合要求扣4分。
3．报告书写要求（15分）
建立影像诊断报告审核制度，诊断报告由主治以上（含主治医师）医师审签（非正常工作时间除外），实行报告双签名制度；报告单书写规范、准确、字迹清楚，符合专业格式、无漏诊、误诊、过诊，无病变部位错误；提供报告。不合要求各项扣5分（扣完为止）
2.5.2（1分）急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况；每1项不合格扣分；扣完为止
2.5.3（1分）抽查当月有输血史的患者病历1份，检查用血是否合理，具体检查项目：申请用血的医生具备规定的资质、输血适应症明确、进行输血前相关检查、输血申请单填写规范、输血记录完整、对有输血反应的病历填写输血反应回报单并返还输血科。不合格扣分/项；扣完为止
2、（18分）检验科管理制度完善；临床实验室工作制度；各级人员岗位责任制度；标本送检核对及拒收制度；仪器管理制度；试剂采购管理制度；检验报告审核制度；急诊检验制度；危急值报告制度；检验报告差错事故登记处理制度；值班制度；消毒隔离制度；废物处理制度。上述各项每发现一处不合格扣2分
3、（12分）配备个人防护装备和用品，并有适量储备（如手套、防护服、实验用鞋、口罩、帽子等），防火和生物安全设备的配备应符合实验活动的生物安全需要，重点部位应根据应急需要储备适当的应急物品，上述各项每发现一处不合格扣4分；
3.2.1（1分）随机抽查当月间5例I类切口手术预防使用抗菌药物情况。按照有关规定，评价预防用药有无适应证，品种选用、用药时间、剂量、疗程等适宜性。1处不合理扣分；发现其他类别药物不合理使用每处扣分；扣完为止
3.2.2（1分）抽查3份当月应用《关于抗菌药物临床应用分级管理规定》的特殊管理类抗菌药物的病历，发现越级或手续不全使用特殊管理类抗菌药物的，1例扣分；扣完为止
2.患者安全目标。（11分）
重大医疗过失行为、医疗事故处理程序（2分）
有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告的，扣1分，抽查一名医务人员是否掌握医疗事故报告制度及处理程序，不清楚的扣1分；掌握不全面扣分。扣完为止
严格执行查对制度
（2分）
2.2.1（1分）能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣2分；扣完为止
现场查看，内容中1点做不到的扣2分。
二、规章制度 ：1、手术室工作制度及岗位职责。2、人员流通程序3、更衣室管理制度。4、参观手术室规则。5、消毒隔离卫生制度。6、药品管理制度。7、精密仪器保管制度，器械物品外借制度。8、查对，交接制度。9、特殊感染手术常规处理。10、手消毒方法及规则。20分