（二）内分泌治疗耐药、肿瘤快速进展、内脏广泛 转移或症状明显，存在内脏危象，需要快速减轻肿 瘤负荷的患者，应该先给予化疗等更有效的治疗。
中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016
• 内脏危象 : (1)由症状、体征、实验室检查、疾病快速进 展确认的数个脏器功能异常。 (2)内脏危象并非单纯指 存在内脏转移。而指危重的内脏情况需快速有效治疗而 控制疾病进展，尤其指进展后就失去化疗机会的情况。
中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2018
• 对于不适合内分泌治疗的患者，可先行化疗，在疾病得 到有效控制后再给予维持治疗。
• 目前没有临床研究证实化疗和内分泌治疗同时给药可延长 患者的生存期，因此不建议在临床试验范围外使用。
• 由于HR检测存在假阴性，肿瘤进展缓慢、无复发生存时 间 (RFS) 较长、单纯骨和软组织转移等特征的 ER/PR 阴 性 ABC 人群仍有可能从内分泌治疗中获益。
晚期乳腺癌内分泌治疗策略 探讨
目前现有的策略
• NCCN 2018V2 • 2016 ESO-ESMO（ABC3） • ASCO 2016
• 2017 CBCS • 2018 CSCO • 中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2018
中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2018
（一）病变局限在乳腺、骨和软组织以及无症状， 肿瘤负荷不大的内脏转移患者，可以优先选择内分 泌治疗。
治疗方案 内分泌单药 内分泌联合 内分泌+靶向药物
常见内分泌治疗药物
• TAM，TOR • AI（LET，ANA，EXE） • FULVESTRANT • LHRH • CDK4/6 • mTOR
பைடு நூலகம்
雌二醇
抗雌激素药物的化学结构
OH
OH
芙仕得
(氟维司群)
HO
O 他莫昔芬
NMe2
7
HO
(CH2)9SO(CH2)3CF2CF3
• 内分泌耐药：(1) 原发性内分泌耐药 : 术后辅助内分泌治 疗2年内出现复发转移，或转移性乳腺癌内分泌治疗6个 月内出现疾病进展。(2) 继发性内分泌耐药 : 术后辅助内 分泌治疗2年后出现复发转移，或在完成辅助内分泌治 疗12个月内出现复发转移，或一线内分泌治疗≥6个月 出现进展。
内分泌耐药的定义
阿那曲唑 1 mg
103
HR=0.66
95% CI (0.47-0.92) p=0.01
6
12
6
12
74
65
69
55
进展患者数(%) 中位时间 (月)
18 24 30
时间(月)
18
24
30
52
45
34
39
30
21
氟维司群 500mg n=102 63 (61.8) 23.4
Robertson JFR, et al. Presented at SABCS2010.
FIRST研究次要终点：TTP
17
氟维司群组优于AI显著延长无疾病进展
1.0
时间10.3个月
氟维司群 500mg
0.8
阿那曲唑 1mg
无进展存活患者比例
0.6
0.4
0.2
0.0 0
风险患者数：
月
0
氟维司群 500 mg 102
NCCN 2018.2
2016 ESO-ESMO（ABC3）
ASCO 2016
2016ASCO：绝经后HR+MBC治疗
既往未接受辅助内分泌治疗
既往接受辅助内分泌治疗
接受他莫昔芬
接受AI
早复发（距辅 助治疗<12月）
晚复发（距辅 助治疗>12月）
早复发（距辅 助治疗<12月）
晚复发（距辅 助治疗>12月）
• 绝经前HR+ 患者OFS后，可参考绝经后患者的治疗选择 。
2018 CSCO
分层 未经内分泌治疗 TAM治疗失败
AI治疗失败
Ⅰ级推荐 1. AI （1A） 2. 氟维司群 （1A）
Ⅱ 级推荐
AI 联合CDK4/6 抑制剂 （1B）
Ⅲ 级推荐 TAM（2B）
1. AI （1A） 2. 氟维司群 （1A）
雷洛昔芬 O
HO
S
O N
OH
氟维司群研究 • 一线：FIRST ；FALCON • 晚期：CONFIRM；China CONFIRM • 其他：FANCY
FIRST研究设计
激素受体阳性绝经后乳腺癌一线治疗的 随机 (1:1)、II期、 开放研究 (n=205)
氟维司群 500 mg
(500 mg i.m. 第0、14、28天， 之后每28天治疗)
n=102
进展
阿那曲唑1 mg
(1 mg p.o. 每日)
n=103
进展
主要终点 • 临床获益率(非劣) 次要终点 • 客观缓解率 • 至进展时间 • 缓解持续时间 • 临床获益持续时间 • 安全性
探索性终点 后续治疗最佳疗效 血清肿瘤标记物改变患者
中的后续临床结局
入组时间2006.1-2009.1
氟维司群 + -PAL AI + 依维莫司 非甾体类AI 他莫昔芬（晚复发）
取决于既往治疗情况： 氟维司群 + -PAL
AI + 依维莫司 非甾体类AI 他莫昔芬
三 线
治 选择依据 疗 既往治疗
内分泌治疗敏感性
基于既往对内分泌治疗的暴露及反应程度： 雌二醇（2mg,3/日） 甲地孕酮 氟甲睾酮 再次介入先前治疗
AI 联合CDK4/6 抑制剂 （1B）
氟维司群（2A）
1. 甾体类 AI+ 依维莫司
(限 非 甾 体 AI 治 疗 失 败患 1. 另一作用机制AI (2B)
者) (1B)
2. TAM或托瑞米芬 (2B)
2. 氟维司群 +CDK4/6 抑制 3. 孕激素 (2B)
剂 (1B)
中国临床肿瘤学会 CSCO乳腺癌诊疗指南2018.V1.
中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2018
• 对于既往内分泌治疗有效的患者 (TTP/PFS≥6 个月 ) ，疾 病进展后可以换用不同作用机制的其他内分泌药物治疗。
• 连续三线内分泌治疗无效通常提示内分泌耐药，应该换用 化疗药物治疗。
• 内分泌治疗期间，应每 2-3 个月评估一次疗效。
• 内分泌治疗进展后，根据病情决定更换新的内分泌治疗或 改用化疗等治疗。
一 线 治 疗
AI(首选非甾体类） AI + 氟维司群 AI + PAL
非甾体类AI 氟维司群 AI + PAL
非甾体类AI AI + 氟维司群 AI + PAL
他莫昔芬
氟维司群 +-PAL AI + 依维莫司 甾体类AI 他莫昔芬
非甾体类AI 氟维司群 AI + PAL 他莫昔芬
一线治疗二线治疗
氟维司群 + -PAL AI + 依维莫司 非甾体类AI 他莫昔芬