局限性—无法直接显示关节软骨；对关节内外各 种结构及其病理改变的敏感性依然较低
14
传统RA影像学诊断
❖ B超： 优势—简便、价廉，显示关节积液较可靠；高频
探头的应用有助于提高对病变的分辨能力 局限性—显示滑膜、软骨和骨质病变的敏感性相
对较低，显示纤维软骨等关节内结构较困 难，对RA 诊断作用有限
15
❖关节外表现：贫血、ESR与CRP增 高、胸腔积液、肺类风湿结节、肺 间质性改变、心包炎、中小血管炎、 神经受压迫症状（腕管或跖管综合 征、颈髓压迫变性）、继发干燥综 合征等
4
1987年ARA诊断标准
❖ 晨僵≥1小时，持续至少6周 ❖ 3个或3个以上关节肿胀持续至少6周 ❖ 腕关节、掌指关节或近端指间关节肿胀
7
类风湿关节炎病理
❖ 关节软骨破坏： 1)炎性滑膜与血管翳自边缘部逐渐覆盖软
骨→阻断软骨从滑液吸取营养
2)释放金属蛋白酶直接侵蚀→软骨基质中 的胶原降解→软骨内固态物质的大量丢 失→软骨发生形态学改变（表面糜烂、
溃疡、局部缺损、甚至软骨下骨裸露）
8
类风湿关节炎病理
❖ 骨质异常：
1)血管翳→边缘部骨质“裸区” →软骨下骨质
18
膝关节MR扫描技术
❖ 仰卧位，脚先进 ，固定受检关节 ❖ 表面线圈E1 ❖ 扫描序列：矢状面与冠状面T1W/SE、
T2W/TSE及矢状面T1加权脂肪抑制三维 快速梯度回波序列(SPIR/3D/FFE) ❖ SPIR/3D/FFE序列采用最大信号强度投 影法(MIP)重建可获得三维关节软骨图像
19
6周以上 ❖ 对称性关节肿胀
5
1987年ARA诊断标准
❖ 手的X线片具有典型的RA表现 ❖ 类风湿结节 ❖ 血清类风湿因子阳性
具备以上4条者可诊断
6
类风湿关节炎病理
❖ 滑膜渗出、增生与血管翳形成：滑膜炎
症→关节腔渗出积液→滑膜增生→血管 翳形成→破坏软骨、骨质和其它结构
❖ 血管翳：1）整个慢性炎症的滑膜组织 2）在滑膜和软骨及骨交接面处一种特殊 的血管结缔组织，其表层与滑膜相延续， 由滑膜产生
PDW/TSE、SPIR/3D/FFE及冠状面和横 断面T1W/SE
21
肘关节MR扫描技术
❖ 侧卧位，手臂向头侧伸展，手掌向上 ❖ 环形表面线圈C1 ❖ 扫描序列：矢状面T1W/SE、T2W/TSE、
PDW/TSE、 T2加权脂肪抑制快速自旋 回波序列(T2W / SPIR /TSE)及冠状面和 横断面T1W/SE
Ⅳ级：血管翳覆盖并破坏关节软骨与软骨下骨，可伴有 边缘部“裸区”骨质、纤维软骨、韧带及肌腱等结 构的受侵； Ⅳa级：关节软骨变薄伴小范围全层缺损； Ⅳb级：关节软骨弥漫性全层缺损
59
分级标准与临床治疗的关系
❖ 0-Ⅱ级关节软骨与软骨下骨尚未受侵，可选择 内科保守治疗控制滑膜炎症
❖ Ⅲ级破坏尚局限于关节软骨，范围较小仍可选 择内科治疗；范围较大或滑膜炎症较为顽固时， 应考虑行关节镜滑膜切除术
❖ Ⅳ级关节软骨和软骨下骨均见受侵破坏，如软 骨大部分尚保留，应尽早行关节镜滑膜切除术； 如破坏严重、范围广泛，甚至出现关节强直和 畸形，应选择人工关节置换术
60
其它临床应用
❖ 血管翳增强前后的信号特征可作为临床 判断RA是否处于活动期的客观依据
❖ 国外学者运用动态增强MR对滑膜炎症程 度进行定量分析，以此判定RA的活动度， 并利用这一原理监测有关药物疗效
61
鉴别诊断
62
RA与SpA的鉴别诊断
血清阴性脊柱关节病（SpA） 指一组关节慢性炎症性疾病，主要 包括强直性脊柱炎（AS ） 、牛皮 癣关节炎、反应性关节炎、肠病性 关节炎、瑞特综合症以及未分化血 清阴性脊柱关节病（USpA）
63
RA与SpA的鉴别诊断
❖ 肌腱附着点炎症伴相应骨质破坏为其特点 ❖ SpA下肢滑膜关节主要病理学改变与RA非
类风湿关节炎 关节病变的MR诊断
沭阳县人民医院骨科
1
类风湿关节炎
(Rheumatoid Arthritis)
一种常见的以关节组织慢 性炎症性病变为主要表现的全 身性疾病。
2
临床表现
❖晨僵至少1小时 ❖关节反复肿痛，以手足小关节多见 ❖对称性关节炎 ❖肘关节背侧、腘窝腓肠肌腱等处皮
下结节形成
3
临床表现
腕关节MR扫描技术
❖俯卧位，前臂向头侧伸直，手掌向 下，腕部保持水平位置
❖头颅正交线圈 ❖扫描序列：冠状面T1W/SE、
T2W/TSE、PDW/TSE、 SPIR/3D/FFE及横断面T1W/SE
20
踝关节MR扫描技术
❖ 仰卧位，脚先进，足背与下肢保持垂直 ❖ 头颅正交线圈 ❖ 扫描序列：矢状面T1W/SE、T2W/TSE、
33
T1W
T2W
SPIR/FFE
MIP/3D
正常关节软骨
34
层次模糊消失表面毛糙
小囊状缺损
弥漫性变薄
局部全层缺失
35
髌骨关节软骨 局部全层缺失
T1/SPIR/3D/FFE
↗ 关节软骨三维重建像
直观显示缺失区域
36
正常关节软骨
弥漫变薄局部全层缺失
软骨破絮状残留
37
踝关节RA软骨破坏
COR/T1W
SAG/SPIR/3D/T1-FFE
38
骨质异常
❖血管翳侵蚀破坏边缘部“裸区”与 软骨下骨质
❖入侵血管翳周缘骨质硬化带形成 ❖边缘部及软骨下骨质囊变 ❖骨髓水肿 ❖无法评估骨质疏松
39
血管翳侵入边缘部骨质
T1W T2W
T1WC+
40
血管翳侵入软骨下骨质
T1W
T2W
入侵血管翳边 缘见低信号硬化环
T2W
47
皮下结节形成
T1W
T2W
T1/SPIR/3D/FFE
T1WC+ 48
MR与X线比较
❖ MR能更早地发现更多更小的边缘部和软 骨下骨质内侵蚀灶，对RA的骨质破坏更 为敏感
❖ MR能区分骨质内入侵血管翳和小囊变 ❖ MR能显示骨髓水肿和侵蚀灶周缘轻微的
骨质硬化带
❖ MR能直接显示软骨各种病变，敏感性高 ❖ MR尚无法提示X线所示的骨质疏松
检查（包括起搏器、银夹、钢板等，纯 钛合金除外）
17
MR成像技术与方法
❖ 经典T1加权、T2加权和质子密度加权自旋 回波序列（SE）
❖ 快速自旋回波序列（FSE） ❖ 脂肪抑制技术（SPIR、STIR） ❖ 脂肪抑制T1加权三维快速梯度回波序列
（SPIR/3D/T1-FFE、SPGR）及最大信号 强度投影法（MIP）关节软骨三维重建 ❖ 增强扫描和动态增强扫描
面及横断面 T1W/SE 序列扫描
24
正常关节各解剖结构MR信号
骨皮质 骨髓与脂肪关节软骨 关节囊壁 滑液 韧带 肌腱 纤维软骨 肌肉 T1W 低 高 等 偏低 低 低 低 低 中等 T2W 低 高 偏低 偏低 高 低 低 低 偏低 SPIR/FFE 低 低 高 偏高 低 偏低 偏低 偏低 偏高
25
可根据血管翳类型判断RA活动度
28
正常膝关节 矢状面
T1W
T2W
29
T1W
T2W
滑膜增生 形成血管翳
T1WC+
30
腕关节滑膜增生形成血管翳
T1W
T2W
T1WC+
31
肘关节RA 滑膜增生血管 翳形成
T1W
T2W
32
关节软骨病变主要MR表现
❖软骨层次模糊消失 ❖软骨表面毛糙不平 ❖软骨内出现小囊状缺损 ❖软骨局部明显变薄 ❖软骨局部全层缺失
Ⅱ级：滑膜增生形成血管翳覆盖关节软骨表面， 可伴有边缘部“裸区”骨质、纤维软骨、 韧 带及肌腱等结构的受侵，但关节软骨
与软 骨下骨未见明显异常
58
RA膝关节MR影像学改变分级标准(续)
Ⅲ级：血管翳覆盖并侵蚀关节软骨，但未达软骨全层， 软骨下骨未见明显受侵，可伴有边缘部“裸区”骨 质、纤维软骨、韧带及肌腱等结构的受侵； Ⅲa级：关节软骨仅见层次模糊消失、表面毛糙和/ 或其内小囊状缺损等改变； Ⅲb级：关节软骨局部缺损变薄但未达全层
T1WC+
41
骨质囊变
T1W
T2W
T1WC+
42
其它结构的病变
❖纤维软骨信号形态异常 ❖韧带及肌腱信号形态异常 ❖腘窝囊肿形成 ❖皮下结节形成
43
正常半月板
半月板撕裂 半月板破坏
44
ACL 滑膜 增生 包绕
ACL破坏消失
45
腕部背侧伸肌腱腱鞘滑膜增生
T1W
T1WC+
46
腘窝囊肿形成
T1W
主要MR表现
❖ 滑膜渗出、增生与血管翳形成 ❖ 关节软骨病变 ❖ 骨质异常 ❖ 关节囊渗出积液 ❖ 纤维软骨、韧带、肌腱异常 ❖ 腘窝囊肿及皮下结节形成等
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滑膜渗出、增生与血管翳形成
❖ 关节囊渗出积液呈长T1长T2信号 ❖ MR一旦显示关节腔内滑膜，常提示有滑
膜增生甚而血管翳形成 ❖ 生长方式：滑膜自边缘部开始增生，侵
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髋关节MR扫描技术
❖仰卧位 ❖体线圈 ❖扫描序列：横断面T1W/TSE、
T2W/TSE、 T2W / SPIR /TSE 及冠状面T1W/TSE
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MR增强扫描技术
❖造影剂：钆喷酸葡胺(Gd-DTPA) ❖手推静脉团注 ❖剂量：10-15ml (约0.1mmol/kg) ❖注射完毕后立刻重复矢状面、冠状
蚀边缘裸区骨质，并逐渐覆盖继而破坏 关节软骨及软骨下骨 ❖ 形态：不规则细条状、绒毛状、结节状
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血管翳类型与MR信号
❖ 炎性— 富含血管，T1W低信号、T2W 等高信号，显著均匀强化